引言

新生儿肠梗阻（ Neonatalintestinalobstruction，NIO ）是指新生儿肠内容物的运输受到阻碍，导致肠内容物部分或完全不能通过，引起的以呕吐、腹胀、排便障碍为主的全身性生理功能紊乱，是新生儿期最常见的外科急症。其发病率为1/1500，常见病因包括肛门直肠畸形（ anorectalmalformations，ARM ）、先天性肠闭锁（ congenitalintestinalatresia，CIA ）、坏死性小肠结肠炎（ necrotizingenterocolitis，NEC ）、胎粪性肠梗阻（ meconiumileus，MI ）、先天性巨结肠（ Hirschsprung'sdisease，HD ）、肠旋转不良（ intestinemalrotation，IM ）等。根据部位大致可以分为两大类：结肠梗阻型：ARM、HD；小肠梗阻型：CIA、NEC、MI、IM。 当前治疗小肠梗阻的手术方式包括肠切除吻合术、肠造瘘术、腹腔引流术（ primaryperitonealdrainage，PPD ）等。

肠切除肠吻合术适用于肠管粗细均匀、肠道无明显水肿的患儿，该术式维持了肠道连续性，然而并不适用于因机械原因导致近远端肠管管径相差较大的CIA患儿以及因肠道炎症导致肠管水肿明显的NEC患儿，对于这类患儿来说直接吻合操作困难，术后可能会导致吻合口相关并发症风险增加，反而阻碍了术后病情恢复。此时行肠造瘘术就可以改善相关问题， 而肠造瘘术又分为单腔造瘘术（ Single-lumenenterostomy，SLE ）、双腔造瘘术( Double-barreledileostomy，DBI )、Santulli造瘘术( Santullienterostomy，SE )、Bishop-Koop造瘘术( Bishop-Koopenterostomy，BK )等，随之面临的问题是造口相关并发症和需要第二次手术关闭造口。

据文献报道，造口相关并发症的发生率18%-68%。对于CIA、NEC，临床上选择哪种造瘘方式并未达成共识，不同的术式各有优缺点，其中SIE或DBI使肠道的连续性中断，而且远端肠管由于旷置可能会导致废用性萎缩；而SE、BK都保持了肠管连续性，最大程度上利用了剩余的肠管，减少了肠液的丢失，对于维持水和电解质平衡以及营养吸收具有巨大作用， 然而与SIE、DBI相比，在造瘘时多了一个吻合口，可能会引起吻合口相关并发症的发生，本文收集了相关数据并分析，以确定与SIE、DBI相比，SE在CIA、NEC中的疗效，评估SE在新生儿肠梗阻中的治疗效果。

手术方式

患儿取仰卧位，麻醉成功后，留置导尿管，常规消毒铺巾，取右上腹横切口约5cm，逐层切开进腹，探查全肠管有无粘连、闭锁或坏死，钝锐性分离肠管粘连，清理胎便；常规处理闭锁或坏死肠管段，检查剩余肠管通畅无误后，将远端肠管与近端肠管5cm处侧壁逐层吻合，形成T型吻合口，同时经该吻合口置入与远端肠管粗细匹配的硅胶胃管，此时胃管尾端应固定在远端肠管上，胃管头端应留置腹壁外；检查T型吻合口通畅，未见渗漏，间断缝合关闭肠系膜； 清点器械无误后，将闭锁近端肠管提出腹外，外翻近端肠壁，用5-0可吸收线将肠管分层固定于腹壁切口上，外观形成“袖套”样，完成santulli造瘘术。

三组患儿术时术后资料比较

Santulli造瘘组共10例，造瘘时手术耗时（ 165.90±60.839 ）min，术中出血量（ 20.00±21.985 ）ml，关瘘时手术耗时（ 146.30±48.203 ）min，术中出血量（ 13.50±7.835 ）ml，其中一例为IIIa型肠闭锁（ 足月，正常体重儿 ），术中可见闭锁近端肠管穿孔，胎粪溢出，腹膜炎征象，肠管之间粘连明显，术中出血量达80ml，以至于所得数据不服从正态分布，双腔造瘘组18例，造瘘时手术耗时（ 176.00±74.286 ）min，术中出血量（ 15.83±8.787 ）ml，关瘘时手术耗时（ 231.56±68.870 ）min，术中出血量（ 20.83±6.474 ）ml，单腔造瘘组23例，造瘘时手术耗时（ 159.17±46.906 ）min，术中出血量（ 13.04±4.940 ）ml，关瘘时手术耗时（ 224.57±71.078 ）min，术中出血量（ 20.22±7.305 ）ml，造瘘耗时以及造瘘出血量差异无统计学意义（ F=0.391，P=0.678/KW=0.755，P=0.686 ），关瘘耗时以及关瘘出血量差异有统计学意义（ F=6.057，P=0.005/F=3.901，P=0.027 ），Santulli造瘘组关瘘时耗时、出血量较双腔造瘘组及单腔造瘘组少。

Santulli造瘘组造瘘时Z质量评分（ -0.09±0.07 ），双腔造瘘组造瘘时Z质量评分（ -0.20±0.22 ），单腔造瘘组造瘘时Z质量评分（ -0.18±0.20 ），差异无统计学意义（ F=2.284，P=0.319 ）。 Santulli造瘘组关瘘时Z质量评分（ -0.13±0.17 ），双腔造瘘组关瘘时Z质量评分（ -0.26±0.18 ），单腔造瘘组关瘘时Z质量评分（ -0.18±0.12 ），差异无统计学意义（ F=2.769，P=0.073 ）。

Santulli造瘘组造瘘时首次肠内营养时间（ 6.20±1.398 ）d，双腔造瘘组造瘘时首次肠内营养时间（ 8.44±3.072 ）d，单腔造瘘组造瘘时首次肠内营养时间（ 8.78±3.072 ）d，差异无统计学意义（ F=2.928，P=0.063 ）。Santulli造瘘组关瘘时首次肠内营养时间（ 6.20±1.229 ）d，双腔造瘘组关瘘时首次肠内营养时间（ 8.50±1.823 ）d，单腔造瘘组关瘘时首次肠内营养时间（ 8.22±2.486 ）d，差异有统计学意义（F=4.389，P=0.018），Santulli造瘘组造瘘时首次肠内营养时间比双腔造瘘及单腔造瘘组短。Santulli造瘘组肠外营养时间（ 26.90±4.408 ）d，双腔造瘘组造瘘时肠外营养时间（ 44.94±22.639 ）d，单腔造瘘组肠外营养时间（ 45.04±20.685 ）d，差异有统计学意义（ F=3.454，P=0.040 ），Santulli造瘘组造瘘时肠外营养时间比双腔造瘘及单腔造瘘组短。

新生儿肠梗阻是解剖结构异常或肠管功能异常引起的肠蠕动功能障碍，临床表现为呕吐、腹胀、排便异常（ 不排便或排血便等 ）。据文献报道，CIA是新生儿肠梗阻最常见的原因，而NEC是新生儿外科急症最常见的原因。治疗手术方式包括三种，一期肠切除肠吻合术、肠造瘘术、PPD。传统的造瘘手术为双腔造瘘术和单腔造瘘术，这两者共同的优点在于：都起到了肠管减压的作用。造瘘时近远端肠管不需要吻合，相较Santulli造瘘来说，少了一个吻合口，降低了吻合口相关并发症（ 吻合口狭窄、吻合口瘘等 ）的风险。但是两者也各有不同。

单腔造瘘术是指将近端肠管留置腹外，远端肠管封闭后放置腹腔的术式，与Santulli造瘘和双腔造瘘术相比，手术操作相对简单，理论上来讲手术耗时较短、出血较少，本文23例行单腔造瘘者手术耗时（ 159.17±46.906 ）min、出血（ 13.04±4.940 ）ml， 比另外两者耗时短、出血少，但差异无统计学意义。该术式问题在于没有充分利用远端肠管，面临着肠液吸收不足，导致水电解质紊乱、代谢性酸中毒和营养物质摄入不足等问题，由于营养和水、电解质失衡，会对生长和发育产生不利影响。

双腔造瘘术是将近端和远端肠管均留置腹外的术式，使肠管连续性中断，改变了肠管正常生理结构，与单腔造瘘相同的是由于没有远端小肠及结肠重吸收水或电解质，排出的肠液较多易腐蚀皮肤，增加了造口护理难度，同时易导致患儿水电解质平衡紊乱。为解决该问题，我们可以收集近端肠管肠液，再将肠液注入远端肠管，有文献报道这种做法可以减少液体流失，充分利用远端肠管，改善电解质平衡，刺激粘膜生长和肠道适应，并防止远端肠管萎缩，但随之而来的问题是，收集肠液难度较大，需要丰富的护理知识，投入大量的时间和精力，在首次经远端置入营养管时，若操作不当会有导致肠穿孔的可能。据Haddock等人报道，在收治的23名自体肠液回输的患者中，有4例（17%）出现相关并发症，其中3例出现肠穿孔，其中一例在治疗的过程中并发脓毒症休克和腹腔间隔室综合征，最终因多器官功能衰竭死亡，另外1例出现反复出血，需要多次输血。

Santulli造瘘术是将远端肠管末端与距近端肠管5cm处的侧壁肠管进行吻合，即近远端形成正“T”型，并将近端肠管留置腹壁的术式，由Santulli和Blanc于1961年首次提出，能有效减压近端肠管，并且早期能向远端肠内输注营养，最初应用于CIA的治疗，由于CIA患儿大部分近远端肠管管径相差较大，单腔造瘘和双腔造瘘术均未利用远端肠管，使得远端肠管废用性萎缩，在关瘘时近远端肠管管径差距会更加显著，导致关瘘时吻合困难，增加了吻合口瘘、吻合口梗阻的可能，而Santulli造瘘术充分利用远端肠管，肠液经近端流至远端，保持了肠管的连续性，不仅仅增加了营养物质的吸收，减少营养不良、水电解质紊乱等并发症的发生，更加促进了远端肠管发育，锻炼了远端肠管的功能。此外，在造瘘术中，我们可以在远端肠管中置入适当大小的硅胶胃管，经近远端肠管吻合处（ 端侧T型吻合处 ）引出，不仅在术中可以作为近远端肠管吻合的牵引管，在术后恢复中也可以作为远端肠管的肠内营养管，这就解决了肠液自体回输置管时引起的肠穿孔问题。胃管与远端肠管的固定缝线约一个月后自动脱落，若不需要自体肠液回输，一个月后可以拔除，不需要额外处理。

据文献报道，造口相关并发症总的发生率为18-68%，包括造口回缩、造口脱垂、造口坏死、造口周围皮炎、伤口感染、营养不良、水电解质紊乱等问题，在本论文中，造口周围皮炎共6例（12%），肠梗阻共4例（8%），造口脱垂共2例（4%），造口坏死共2例（4%），切口感染共3例（6%），肠穿孔1例(2%)，由表3可知，Santulii造瘘术后发生与皮肤相关的并发症明显少于另外两组，这可能与远端T型肠管吸收较多肠液使得经近端造口排出较少有关，但差异无统计学意义。另外，我们并没有观察到吻合口相关并发症的产生，这可能与术者在术中对肠管评估、操作熟练度相关。

此外，据文献报道，NEC治疗后最常见的继发性病变是肠狭窄，在药物治疗的婴儿中发病率约为15%-30%，在手术治疗的婴儿中发病率约为20%-43%，近些年，国内外关于NEC术后肠狭窄的报道也日渐增多。而在我们的研究中，32例NEC患者就有16例（50%）患者关瘘时发现远端肠管萎缩细小，甚至于远端肠管闭锁，其中有9例行单腔造瘘术（1例横结肠+结肠脾曲闭锁，2例横结肠狭窄，1例结肠脾曲狭窄，1例升结肠+横结肠狭窄闭锁，1例回盲部闭锁，1例回盲部至降结肠狭窄闭锁，1例回盲部+结肠肝区狭窄+结肠脾曲及降结肠近端闭锁，1例距回盲部10cm处远端小肠狭窄），7例行双腔造瘘术（1例远端结肠原造口处至结肠脾曲狭窄，1例升结肠狭窄，1例升结肠起始部+结肠脾曲狭窄，1例回盲部+造口远端小肠闭锁，1例回盲部+升结肠闭锁，1例结肠脾曲狭窄，1例结肠肝区狭窄）。

总结肠狭窄部位，我们可以发现9例（56%）为结肠狭窄，3例（19%）为小肠狭窄，4例（25%）小肠+结肠狭窄，这与文献报道的相似。对于单处短段型狭窄行狭窄段切除+端端吻合术，对于多处长段型狭窄行酌情考虑保留中间段+端端吻合术。

随之面临的问题是术后患儿大便变稀，次数增多，多则可＞10次/日，使得患儿肛周皮肤长时间被粪液浸泡，引起肛周皮炎，增加护理难度，同时因结肠大段缺失，肠管重吸收水能力明显削弱，以至于关瘘后仍因脱水而再返院治疗。而Santulli造瘘组的3例并未观察到肠狭窄的情况，用SPSS25.0版本Fisher精确检验，计算在NEC单一病种下 ，三种造瘘方式并发肠狭窄是否有差异，得出2值等于2.970，P等于0.334，P值大于0.050，差异无统计学意义，这可能与Santulli造瘘组样本量过少有关，在日后的研究中可以着重观察Santulli造瘘术后肠狭窄的发病率。

结论

虽然本文存在一定缺陷，但就目前的研究来看,Santulli造瘘术在国内外应用广泛，在治疗新生儿肠梗阻中较单腔造瘘、双腔造瘘更加安全可行，具体表现在：关瘘时操作相对简单，其关瘘耗时（146.30±48.203）min，较单腔造瘘及双腔造瘘短；由于关瘘耗时短，关瘘时出血量（13.50±7.835）ml，较单腔造瘘及双腔造瘘少；术后恢复快，能较早的经口进食，肠外营养时间短；造瘘及关瘘两次总住院时间（42.50±14.246）d，较单腔造瘘及双腔造瘘短，两次住院总耗费（8.195±2.044）万元，较单腔造瘘及双腔造瘘少；造瘘期间并发症少，无死亡病例，应推广应用。