编者按： 青光眼和白内障均属于老年人常见的眼部疾病，严重困扰老年人的生活。而且目前多数老年人同时患有两种疾病，疾病之间相互影响，不断恶化。目前青光眼合并白内障的手术多采用手术实施治疗，但具体的手术实施方式仍存在争议，术后的远期效果也需深入探索。在本次AGS会议上，塔夫茨大学医学院的PAUL COTRAN教授报告了一项研究，意在探讨小梁切除术后行白内障超声乳化手术对眼压及抗青光眼药物应用的远期效应，明确术后滤过泡无功能的相关因素。针对此研究，我们邀请我国著名的青光眼专家，来自复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科的陈君毅教授给予了精彩的点评。
研究方法
- 该项回顾性研究共纳入34例（34眼）在成功的小梁切除术后再次进行超声乳化手术的患者。
- 使用标准化的对比统计方法，对超声乳化术前及术后眼压、术前局部皮质类固醇应用、术中CDE（累积耗散能量）、术前及术后抗青光眼药物数量进行了分析。
- 术后第一个月眼压> 21 mmHg、眼压较术前升高> 25％、需要使用两种或两种以上抗青光眼药物、需再次手术等情况均认为滤过泡功能丧失。除此之外的其他情况均认为滤过泡功能存在。
研究结果
- 整个样本术前及术后不同时期的平均眼压。
- 超声乳化手术前眼压小于10 mmHg的眼与大于10 mmHg的眼相比，手术失败率存在显著统计学差异（P = 0.0032）。
- 在滤过泡功能丧失眼，超声乳化术后第1天的眼压显著升高（16.27 vs. 9.82 mmHg，P <0.02）。其中有11只眼归为超声乳化术后小梁切除手术失败。
- 小梁切除术与超声乳化术的时间间隔、术前皮质类固醇药物的使用量对滤过泡功能丧失无显著影响。
- 11只被归为超声乳化术后小梁切除手术失败的眼，超声乳化术前、术后第1天、术后2月及术后1年的眼压分别为13.00 mmHg（±3.85）、26.50 mmHg（±2.12）、22.33 mmHg（±5.51）、18.6 mmHg (±3.54)。与其他滤过泡功能存在的眼相比，这些结果均存在显著的统计学差异（P<0.05）。
- 滤过泡功能丧失眼的平均术中CDE为19.81（±6.61），而滤过泡功能存在眼的平均术中CDE为13.90（±8.19），具有显著的统计学差异（P = 0.04）。
研究讨论
1.超声乳化手术后，约有1/3的功能性滤过泡功能丧失。术前IOP较高和术后第1天IOP高峰均可能提示滤过泡功能丧失。术前局部使用皮质类固醇并不能有所帮助。
2.CDE较高提示术中超声的使用较多，而滤过泡功能丧失眼中均发现较高的CDE，这说明超声乳化本身可能会引起滤过泡疤痕形成。
研究结论
在对有功能滤过泡的青光眼术后患者进行白内障手术时，手术医生应警惕存在与该手术相关的滤泡失败重大风险。
参考文献：
1. Longo A, Uva MG, Reibaldi A, Avitabile T, Reibaldi M. Longterm effect of phacoemulsification on trabeculectomy. Eye (Lond.)2015;29:1347-52.
PAUL COTRAN教授 塔夫茨大学医学院
陈君毅教授 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 眼科
点评
随着患者年龄增加，青光眼与白内障的患病率都显著增加。白内障超声乳化手术（简称超乳手术）因其微创、低并发症发生率，已经成为治疗不同原因白内障的主流手术。临床上大部分白内障手术属于择期手术。在青光眼方面，虽然近年来临床上陆续出现了多种新型抗青光眼手术方式，但小梁切除术依然是青光眼手术治疗的金标准。该手术通过形成具有滤过功能的结膜滤过泡来达到降低患者眼压的目的。大部分青光眼手术属于限期手术。
临床工作中经常会面临一些患者同时具有青光眼以及白内障。如何选择手术先后顺序，一直存在争议。一般而言，对于白内障较重而青光眼较轻或控制尚稳定的患者，可以先行白内障手术，待青光眼病情需要时再行抗青光眼手术。但临床更多见到的情况往往是患者眼压控制不佳，同时伴有白内障，此时青光眼手术就势必先行。完成青光眼手术后，再择期进行白内障手术。此外，青光眼手术本身也会增加白内障的发生率或加快原有白内障的进展速度。那么此时，临床医生所面临的问题就是后续的白内障手术将对之前小梁切除手术的滤过泡产生什么影响。
本摘观察了在成功小梁切除术后进行超声乳化手术，对眼压控制的影响因素。研究的结果显示：超乳术前眼压大于10mmHg是术后眼压失控的一个危险因素；超乳术后第一天的眼压水平与长期手术失败率呈正相关；小梁切除手术与超乳手术间的时间间隔，以及超乳术前是否使用皮质类固醇激素对眼压控制无明显影响。
小梁切除术后，即便是超乳这样微小切口的内眼手术都会导致滤过泡功能减弱[1]。其机理尚不完全清楚，超乳术后房水中细胞因子的改变可能导致滤过泡增厚、滤过功能减弱。研究证实超乳术后，房水闪辉可能持续数月[2]。房水闪辉是反映血-房水屏障功能的一项重要指标。目前关于白内障手术对小梁切除术疗效的影响尚缺乏多中心、大样本的随机对照研究结果。现有的一些临床证据均指出，小梁切除手术与白内障手术间的时间间隔是影响长期眼压控制的重要危险因素（这一点与本摘要的研究结果不一致）。多项临床研究均显示，小梁切除术后1年内进行超乳手术，可能提高眼压失控的几率[3-5]。至于为什么本摘要的结果与既往很多研究不同，可能的原因有：1. 摘要并未说明小梁切除术与超乳手术的时间间隔。有研究报道，两种手术间隔12个月以上，时间间隔就不再与手术失败率相关。2. 摘要并未说明青光眼的类型，不同类型青光眼对超乳手术的反应也各不相同，尤其对于原发性闭角型青光眼，晶状体手术可能更有利于眼压控制。
总之，青光眼滤过术后再次进行白内障手术，可能对原有的结膜滤泡产生影响，而引起眼压失控。这一点需要在临床工作中加以注意。
参考文献：
[1]Husain R, Liang S, Foster PJ, et al. Cataract Surgery After Trabeculectomy The Effect on Trabeculectomy Function[J]. Archives of Ophthalmology, 2012, 130(2): 165-170.
[2]Siriwardena D, Kotecha A, Minassian D, et al. Anterior chamber flare after trabeculectomy and after phacoemulsification[J]. Br J Ophthalmol, 2000, 84(9): 1056-1057.
[3]Awaikasaoka N, Inoue T, Takihara Y, et al. Impact of phacoemulsification on failure of trabeculectomy with mitomycin-C[J]. Journal of Cataract and Refractive Surgery, 2012, 38(3): 419-424.
[4]Nguyen DQ, Niyadurupola N, Tapp RJ, et al. Effect of phacoemulsification on trabeculectomy function[J]. Clinical and Experimental Ophthalmology, 2014, 42(5): 433-439.
[5]Arimura S, Iwasaki K, Gozawa M, et al. Trabeculectomy followed by phacoemulsification versus trabeculectomy alone: The Collaborative Bleb-Related Infection Incidence and Treatment Study[J]. PLOS ONE, 2019, 14(10).