剖宫产后再次妊娠能否选择顺产
广西宾阳县妇幼保健院 主治医师 黄仙丽
前不久，我院妇产科收治了一位高龄经产妇，经过初步诊断，其妊娠风险包括瘢痕子宫、高龄经产等。在她的下腹部可以看到一条明显的陈旧性横行手术疤痕。据其表述，2012年因“胎儿窘迫”做了剖宫产术，生下一名女婴。这次入院，她和家属都有着强烈的阴道试产意愿，但得知剖宫产后阴道试产存在较大风险，经反复商量后最终选择了剖宫产。
有机构做了一项抽样调查结果显示，2019年我国剖宫产率为43.40%，初产妇剖宫产率为37.68%，我国的剖宫产率在世界范围偏高。原因有多方面：一、术后的有效镇痛、较低的手术并发症风险等，使剖宫产得到许多孕妇及其家属的认可；二、经产妇有剖宫产史或高龄产妇并发症，再次生育时不得不选择剖宫产，而部分初产妇没有继续生育的打算，所以不会考虑剖宫产对后续妊娠和分娩的影响；三、可降低围产儿死亡率和发病率，避免一些医疗纠纷等。
1.剖宫产的利弊
高剖宫产率是一个不容忽视的问题，我国政府提出了一系列建议，如规范剖宫产的医疗指征、提高助产服务能力、提供更好的分娩镇痛服务等。但剖宫产手术没有绝对的优劣，只有适不适合。合适的剖宫产应该符合两个标准：一、有剖宫产指征。目前，剖宫产的前五位指征分别是瘢痕子宫、孕妇要求、难产、胎儿窘迫和臀位妊娠。二、可以有效地预防孕产妇死亡和围产儿死亡及相关疾病。其实，最重要的是，在产妇分娩方式中应该运用与体现精准医学，而不是一概而论。
剖宫产是挽救产妇和围产儿生命健康的有效手段。但作为一种非自然、有创伤性的手术分娩方式，它也存在短期及长期风险。
（1）子宫破裂的风险增加
子宫破裂是直接危及产妇及胎儿生命体的严重并发症，其发生率随着剖宫产率增加有上升趋势。子宫破裂一旦发生，围产儿病死率高达6%，14%~33%的产妇需要在术中切除子宫。
（2）疤痕妊娠的风险增加
剖宫产是子宫瘢痕形成的最常见原因，而瘢痕子宫再次妊娠期间容易出现子宫破裂、大出血等不良现象，甚至需要切除子宫等，对母婴健康及生命安全造成严重威胁。
（3）凶险型前置胎盘风险
位于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的前置胎盘即“凶险型前置胎盘”，常伴发胎盘植入、产后严重出血，子宫切除率明显增高，且随着剖宫产次数的增多而明显增多。
（4）胎盘植入
近年来，胎盘植入已经成为产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因。前次剖宫产史、前置胎盘是胎盘植入最常见的高危因素，剖宫次数越多，胎盘植入发生概率越高。
（5）剖宫产瘢痕憩室
剖宫产瘢痕憩室是剖宫产的远期并发症之一，发生率24%~84%，也与剖宫产次数相关。
（6）分娩并发症成倍增加
剖宫产可能会增加再次妊娠时孕妇发生妊高症、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、羊水过多、重复剖宫产、产钳助娩等风险。并且前一次做了无指征剖宫产的女性再妊娠时，发生早产、低体重儿、巨大儿、新生儿黄疸的风险也随之增加。
2.再次妊娠选择顺产还是剖宫产
目前，虽然剖宫产技术日趋成熟，但仍然没有明确的研究证明女性一生可以承受几次剖宫产。如果剖宫产术后再次怀孕，需要医生和产妇及其家属充分沟通后，选择合理的分娩方式。
剖宫产术后再次妊娠产妇若没有剖宫产手术指征，其阴道试产成功率能达到65%以上。严格控制分娩方式的适应证与临床指征，并在对产妇进行全面护理的基础上实施阴道试产，不会增加分娩的危险性。
但考虑到产科临床病情变化急骤的特点，有两次或以上剖宫产手术史、多次腹部手术史、产后出血史、难产史等特殊病史者；再次妊娠存在可疑巨大胎、头盆不称、前置胎盘等情况者，不建议阴道试产。若阴道试产过程中出现胎儿位置异常、羊水异常、宫缩异常等情况导致产程进展异常时，需改为剖宫产。
