本文主要就剖宫产后再次妊娠热点问题相关循证医学证据进行综述，并讨论其主要处理原则。

2015年10月，随着我国开始实施全面“二孩”政策，剖宫产后再次妊娠的人数急剧上升，以往过高的初次剖宫产率所带来隐患逐渐浮出水面。一方面，剖宫产瘢痕愈合不良增加了再次妊娠的相关风险，另一方面，面对越来越多的剖宫产史孕妇，如何科学、合理地选择分娩方式、并应对其并发症——子宫破裂，受到越来越多的关注。本文主要就剖宫产后再次妊娠热点问题相关循证医学证据进行综述，并讨论其主要处理原则。

01妊娠合并剖宫产瘢痕憩室

1.1剖宫产瘢痕憩室的定义

剖宫产术后子宫切口局部愈合不良，可能会形成一个与宫腔相通的凹陷，形似憩室，称为剖宫产瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）。CSD是剖宫产的远期并发症之一，根据不同的诊断方式和诊断标准，CSD发生率的范围波动较大，不同文献报道发生率在24%~84%[1]。CSD可能与剖宫产次数、手术切口位置选择、缝合方式、孕妇年龄、前次剖宫产指征、全身或局部感染、营养不良、代谢紊乱、妊娠期合并症等多种因素相关。

1.2CSD的临床表现及远期影响

非孕期女性常由于异常阴道出血就诊而发现，以月经后阴道淋漓出血最为常见，还有少数表现为慢性盆腔痛、*交性**痛等症状；也有一些患者没有自觉症状，在常规妇科体检时发现。其远期影响主要包括继发不孕、瘢痕妊娠、胎盘植入等，并可能增加妊娠期子宫破裂的风险[2-3]。

1.3CSD的影像学诊断

瘢痕憩室典型的超声表现为位于子宫下段或宫颈上段原瘢痕位置前壁肌层回声部分或全部缺损，可见无回声的暗区与宫腔相连，形状各异，以三角形及椭圆形多见[4]。磁共振检查可见憩室部位子宫内膜及肌层不连续，肌层部分或全部缺损，有利于准确定位病变位置。

在非妊娠期，还可以通过盐水灌注宫腔声学造影、子宫输卵管造影、宫腔镜检查等方式对瘢痕憩室进行诊断。

1.4CSD的非孕期处理

在非妊娠期主要根据患者临床症状、是否有生育要求、憩室的大小及憩室顶部残存肌层厚度等情况综合决定是否手术及手术方式。对于无症状且无生育需求的CSD患者，应注意避孕，但不需手术干预；而对于有临床症状或/和有再生育需求者，应予以个体化治疗。

1.5CSD的孕前咨询及孕期管理

目前对于CSD缺乏统一的孕前和孕期管理标准，有关剖宫产术后再生育孕前或分娩前的研究集中于剖宫产术后阴道试产（在本文第二部分进行讨论）。对于孕前发现CSD的妇女建议进行孕前咨询，了解再次妊娠的风险，根据妇科和产科医生的意见决定在孕前是否需要手术治疗。

CSD的手术方式主要分为憩室成形术和憩室修补术，目前手术治疗结局主要集中在妇科症状的改善，而通过手术治疗是否能够降低再次妊娠时瘢痕妊娠、胎盘植入以及子宫破裂等产科风险尚缺乏大样本的证据。另外，由于憩室成形术后憩室容积将进一步扩大，而憩室修补术后存在瘢痕愈合不良形成新憩室的可能，二者是否能够减少子宫下段肌层异常风险、增加阴道试产成功率、降低子宫破裂风险尚无足够临床证据支持[5]。因此也有学者建议对于CSD有生育要求者，是否进行手术干预需要谨慎决定[6]。

对于CSD再次妊娠的女性，孕期尚无统一的管理标准，但应充分告知其妊娠期风险、加强孕期母儿监测、及早识别子宫破裂征兆。CSD是否作为阴道分娩的绝对禁忌证尚无定论，一些学者倾向于对这类产妇剖宫产终止妊娠[5,7]。

02剖宫产后阴道试产

2.1剖宫产术后再次妊娠的分娩方式

剖宫产术后再次妊娠的分娩方式包括两种：（1）阴道试产，即剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean，TOLAC）；（2）选择性再次剖宫产（elective repeat cesarean section，ERCS）。基于国内外报道，TOLAC成功率不同报道差异较大，为60%~90%[8-9]，且子宫破裂的风险高于ERCS，但整体风险率不到1%[10-11]，一旦发生子宫破裂，孕妇输血率、子宫切除率和围产儿发病率、死亡率明显增加。因此，对剖宫产术后再次妊娠但有TOLAC意愿的孕妇须在产前充分评估、具备阴道分娩适应证、规范的产时管理、并在具备相应的应急预案的前提下实施TOLAC。2016年中华医学会妇产科学分会产科学组制定了“剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）管理的专家共识”[12]，该指南结合了国内外指南[9,13]并结合我国国情，为我国TOLAC的实施提供了规范化指导。

2.2TOLAC的适应证

TOLAC的适应证包括以下几点[12]：(1)孕妇及家属有阴道分娩意愿；(2)医疗机构有抢救 VBAC 并发症的条件及相应的应急预案；(3)既往有 1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕；(4)胎儿为头位；(5)不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征；(6)2次分娩间隔≥18个月；(7)B超检查子宫前壁下段肌层连续。(8)估计胎儿体质量不足4 000g。

2.3TOLAC的禁忌证

TOLAC的禁忌证包括以下几点[12]：(1)医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件；(2)已有2次及以上子宫手术史；(3)前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口；(4)存在前次剖宫产指征；(5)既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史；(6)前次剖宫产有子宫切口并发症；(7)超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处；(8)估计胎儿体质量为4 000g或以上；(9)不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。

2.4影响TOLAC成功的因素

影响TOLAC成功的两个最主要因素是既往阴道分娩史以及自然临产。其他促进VBAC成功的因素还包括产妇身高较高、体质量指数（BMI）＜30kg/m2、阴道分娩史、自然临产、胎头衔接或先露位置更低、较高的子宫颈Bishop评分、白种人。

不利于VBAC的因素主要包括：产妇高龄、受教育程度＜12年、孕妇在农村或私立医院分娩、有母体合并症（例如高血压、糖尿病、哮喘、肾病、甲状腺疾病、心脏病）、妊娠40周以上、催产、引产、估计胎儿体质量＞4 000g[14]。这些危险因素并不是VBAC的绝对禁忌证，但在临床决策的过程中（特别是在引产或催产时）应加以考虑[15]。

2.5特殊人群的TOLAC

对于过期妊娠、双胎妊娠、巨大儿、胎死宫内、产妇年龄≥40岁的这部分人群进行计划性TOLAC的安全性和有效性尚无定论。这种情况下选择TOLAC需要谨慎考虑。早产的孕妇TOLAC的成功率与足月人群相当，且子宫破裂风险较低。

2.6TOLAC的引产方式及安全性

TOLAC 的产妇可以根据母儿情况进行有指征的引产，引产方式可考虑使用水囊引产或小剂量缩宫素，不建议使用前列腺素类药物促子宫颈成熟。缩宫素引产过程中应特别注意宫缩强度、产程进展及母儿状态。

与自然临产相比，TOLAC的产妇在引产和/或催产的过程中子宫破裂的风险将增加 2倍～3倍，剖宫产的风险增加1.5倍。引产会增加 TOLAC的失败率。

2.7TOLAC产程中的管理

在TOLAC的过程中，最应担心的是子宫破裂，其往往是突然发生并且危害严重，同时尚无有效的手段预测并预防其发生。子宫破裂最敏感的临床变化是胎心监护异常，因此除了常规的产程管理外，对TOLAC的产妇需要注意加强监护，注意孕妇自觉症状，定期监测生命体征，并推荐在产程中持续胎心监护。当产程停滞或胎头下降停滞时，可放宽剖宫产指征。

美国妇产科医师学会（ACOG）已明确指出TOLAC中应用硬膜外麻醉进行镇痛的安全性，由于其能够增加产妇阴道分娩的信心，且不会增加TOLAC 产妇并发症的发生率，也不会掩盖子宫破裂的症状和体征，因此在TOLAC中值得推荐。

2.8TOLAC产后的监测

产后需要密切注意产妇生命体征及阴道流血情况,但不推荐分娩后常规探查子宫下段完整性[16]。如出现阴道流血多、低血容量症状时，需积极寻找产后出血原因，并且考虑到子宫破裂的可能，在监测生命体征、开放静脉的同时评估生殖道的完整性。

03剖宫产后再次妊娠与子宫破裂

3.1超声测量剖宫产瘢痕厚度对子宫破裂的预测价值

许多研究对超声测量前次剖宫产瘢痕厚度预测产时发生子宫破裂的风险进行了探索。Naji等[17]发现瘢痕肌层厚度随着妊娠的进展逐渐变薄，并且薄弱的瘢痕与子宫破裂有关。系统综述结果显示，当肌层厚度（瘢痕处覆盖羊膜腔的肌层最小厚度）为 2.1mm～4.0mm时，发生子宫破裂的风险较小，而当肌层厚度为0.6mm～2.0mm时，发生瘢痕缺陷的可能性较高[18]。但是，由于子宫下段瘢痕厚度的测量主要包括子宫全层和肌层厚度，并且受到测量次数、测量位置、膀胱充盈程度、胎先露、经腹部还是经阴道测量等多种因素的影响，在瘢痕厚度预测子宫破裂时必须要考虑到不同测量方法之间的差异。所以，至今尚无理想的瘢痕厚度作为子宫破裂风险的预测值。

3.2子宫破裂的早期识别

子宫破裂在计划性TOLAC中发生率为0.5%，ERCD为0.02%[9]。研究显示，90%以上的子宫破裂发生在产程中（宫口扩张4cm～5cm时发病率达峰值），其中 18%左右发生在第二产程，8%在阴道分娩后发现[19]。

子宫破裂的征象包括[12]：(1)胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓、变异减速或晚期减速等图形时。(2)严重的腹痛，尤其在宫缩间歇期持续存在的腹痛。(3)子宫瘢痕部位的压痛和反跳痛。(4)孕妇心动过速、低血压、昏厥或休克。(5)产程中胎先露位置升高。(6)先前存在的有效宫缩突然停止。(7)血尿。(8)产前或产后阴道异常出血。(9)腹部轮廓改变，在以往的位置不能探及胎心。其中，以胎心率异常最敏感（66%～76%），一半以上的病例表现为同时出现胎心监护异常及严重的腹痛[8]。需要指出的是，无症状的瘢痕裂开占据的比例可高达48%，而典型的完全破裂三联征（腹痛、阴道流血、胎心监护异常）仅占不到10%[20]。

3.3子宫破裂的临床处理

子宫破裂一旦发生，围产儿病死率高达6%，且14%~33%的产妇需要在术中切除子宫[21]。尽早发现子宫瘢痕裂开或子宫破裂并立即开腹手术对减少 VBAC相关不良妊娠结局非常关键，进行TOLAC的医院需要制定TOLAC紧急事件的应急预案与急救绿色通道。

在TOLAC过程中，疑诊先兆子宫破裂或子宫破裂时，须争取在最短的时间内剖宫产终止妊娠。有关TOLAC发现胎心异常至分娩的时间存在争议，Holmgren等[22]和Bujold等[23]的研究认为发现胎心率异常至分娩的时间超过18min将明显升高新生儿脑瘫的发生率；而Chibber等[24]的研究认为，即使间隔时间＜18 min，也不能保证婴幼儿预后良好。

在多数子宫破裂的病例中，由于子宫破损严重，进行修补和止血十分困难，这需要术者在短时间内判断是否还能够保留患者的子宫，在考虑患者后续妊娠的可能性的同时，首先必须保证患者的生命安全[25]。手术中,应严密监测产妇的生命体征、出血等情况，维持生命体征稳定，纠正出血的相关并发症，必要时输血治疗，并积极预防感染。

面对剖宫产后再次妊娠所带来的相关问题，一方面需要产科医生在临床工作中关注瘢痕子宫相关问题，早期识别高危人群，并对这部分产妇进行规范化的管理，另一方面需要严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。但是，这并不意味着为了降低剖宫产率而盲目推行TOLAC，合理、科学地评估每1次剖宫产的指征，尤其是第1次剖宫产的指征非常重要，对于有剖宫产史的孕妇，需要在充分评估母儿情况的前提下制定合适于孕妇个体化的分娩方案，为母儿安全保驾护航。

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来源：选自医学空间战略合作伙伴 《医学与哲学》2017年第38卷第10B期（总第583期），18-21页， 转载请标明出 处！

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