商业医疗保险的套路 (商业保险专业知识大全)

保险Low吗?很多人会这么觉得。但真的是这样吗?

或许我们平常接触较少,或许人云亦云带着有色眼镜的成见,就没有深度思考,对保险理解的有些窄了,还没有真正的理解到这个金融工具的高级之处。它高级在哪呢?先说结论,它的高级在于它是用升维的角度去思考问题,用降维打击的角度去解决问题。我给你举个很简单的例子,就是保险里面最简单的医疗险,它是怎么解决问题的?我们先看看一般人是怎么理解商业医疗保险的——

医保是政府给我们最基础的医疗保障,每个人都需要有的,我们现在有医保,最起码享受了基本的保障。但是为什么说有了医保还需要购买商业医疗险呢?因为医保报销有一定的限制,也是不全面的。

*首先,医保报销是有起付标准的。

起付线以下的部分是不予报销的,需要自己承担。这个费用一般是多少呢?全国各地标准不太一样,有的是1300,也有的近2千元,不管是多少,这部分都是需要病人自己来掏腰包的。除了起付线,医保还规定了报销的上限,超过上限的部分也是不予报销的。如果是基本医疗保险住院报销限额的话,会根据医保连续缴纳月数进行规定,一般限额是上年度在岗平均职工工资的1-6倍;如果是地方补充医疗保险,报销限额一般为1万、5万、10万和20万这几个档位。不管是多少,超过上限部分也都是需要病人自己来掏腰包的。

除去起付线不考虑,以及超过上限的部分不考虑,剩下的这一部分是不是医保就能全部报销呢?答案是否定的,因为医保当中有些药物、设备和医疗项目是不在社保报销范围内的。当然,这个也不是由医院随意决定的,而是国家出台的有基本医疗药品目录,包括服务设施目录和诊疗项目目录决定的。在这里,一些进口药、特效药、进口的医疗设备和医疗服务项目都是不予报销的。《我不是药神》电影中提到的格列宁,2015年才纳入各地的大病医保目录,2017年才正式纳入国家医保目录当中,而且还是乙类药物,随后才被列入各地的医保目录当中。

不考虑医保外用药,剩下的费用是不是就可以报销呢?当然还是否定的,医保还规定了支付比例。在不同等级的医院就医,医保报销比例不同,不同的身份,报销比例也是不一样的。例如:北京市2018年公布的城镇职工医保的报销标准中,门诊报销比例是70%-90%,这其中在职职工就只能报销70%,只有70岁以上的老人才能够报销90%,而住院报销的比例85%-99%,那是根据不同级别的医院、不同的参保人员的类别、不同的医疗费用金额段等等,报销的比例是各不相同的。

从全国的范围来看,北京市的标准已经相对较高了。这些项目的自费比例不是医院随意定的,而是根据各地医保局公布的社保目录和报销名录来决定的。我们相信,随着医疗体系的改革,我们报销比例会不断得到提高。总结来说,除去中间部分,都是咱们自己需要承担的费用。所以说,医保是国家的基本保障体系,只是保而不是包,只能帮助咱们分担有限负担,更多还是要靠我们自己。这就是为什么说国家商业保险是社会保障体系的有效补充——我们想把大额的医疗风险进行转移,起付线以下的费用可以通过门诊医疗保险进行解决,自付比例部分咱们可以通过住院津贴进行补充,超过上限的部分,咱们可以靠百万医疗保险和重大疾病保险来转移这部分风险;如果想补充一些大病带来的收入、康复方面的损失,还可以通过重大疾病保险来代替收入上的损失。

[微笑]上面这段文字是多数人理解的医疗保险,很朴实,也确实把商业医疗险的用途说出来了,但商业医疗保险真的就是给我们付个钱,起到一定杠杆作用这么简单吗?不完全是。其精髓在于它能帮助我们解决这么两个事——

​[赞]第一,你进医院的时候,到底是谁付钱?你会不会想一想?尤其是可能涉及到几十万、上百万这种大钱的时候,那么你自己会不会掂量掂量,这个医院进不进得去?换个角度,如果此时你是躺在床上的那个人,谁替你做这个决策?他在做这个决策过程中,会不会产生各种各样的骚操作?然后你也住进去了,开始治疗。做每一个治疗的时候,可能需要大几千或者上万钱。

请问:这个时候,你跟医生是个什么关系?你跟你的家人是什么关系?他们会怎样去做每一个决定?这里头会不会涉及到无数个博弈?可能涉及到无数个你和医生之间、和家人之间一定的博弈甚至对立,对吧?因为立场不一样。但如果这件事情变成保险公司付钱,你们的立场完全就变了,你们就齐心协力花保险公司的钱,是不是?所以你看,就这么一个简单的东西,把从你付钱变成保险公司付钱,立刻就改变了人和人之间的关系,立刻改变了所有人的身份立场,是吧?之前你们还互相猜忌,说这家伙是不是要多赚我的钱,这家伙愿不愿意为我付费,给我治疗,我能不能出得去?有了商业医疗保险,一下子就变成一致对外,一起对付保险公司的局面。因为这个钱是报销的,钱是保险公司付,我们就不用考虑钱的事了。

​[赞]第二个,重要的是,这个钱还不是直接“给”你的,如果这钱给了你,你还不见得拿着它来治病,你的家人可能会考虑要不要用便宜点的药?正是因为这钱是保险公司付的,而且采用的是报销方式支付,所以你用起来的时候,就是该咋用咋用,对吧?以前是看钱治病,现在是该怎么治就怎么治。所以,你看这么一个小东西,保证了两件事

一是保障了就医权益,让我们有勇气走进去。比如百万医疗,让我们有勇气走进任何一家公立医院;而商业医疗险中的高端医疗,保额千万起步,更可以让我们有勇气走进任何一家私立,因为有足够多的钱

二是保障了诊疗方案质量,治疗方案不受干扰,啥都能报,躺在床上的时候不需要去做取舍,家人不用掂量要花多少钱,医生可以不用打折治疗方案。这是知其然!如果要知其所以然,那就是它的作用机理。它是从结构上想问题,从人性上想问题。它考虑的不只是钱,它考虑的是解决问题的机制,这个机制是从你自己付钱变成保险公司出钱,这么简单的动作,就让决策机理产生了根本性的变化。它考虑的不是:个简单的人,而是考虑到你周边方方面面的人,你的家人、你的医生,他们在面临各种情况时的心理状态、情绪变化、潜意识或者人性对思考决策的影响,也就是说,它会考虑到人性在这个情况下,人的决策路径是怎么样的?所以这就是保险的高级之处,它是升维、全局地在思考问题。面对这些问题,其实你会发现自己独立面对时,很难解决或者就是解决不了。那医疗保险是怎么解决的?它升级考虑清楚后,选择了用第三方来解决这个问题,它把成千上万人集中在一起,由一个小的保费,变成了一个大的保额,由此产生了杠杆,用了众人的力量,办起事来就特别简单,正所谓:“花自己的钱左右为难,花别人的钱慷慨大方”。这也是它的高级之处,用降维的方式来解决这个问题。

所以,当理解这两点,你还觉得保险low吗?或许你会明白只是只是我们的意识还没有到那儿罢了。在意外或突发疾病时,保险公司可以提供相应的医疗费用报销,减轻个人经济负担,保障就医权益和诊疗方案的质量,尤其是在公立医院全面推行DRG之后,高端医疗或许是每位有识之士的必选品种了。