本文来源：国际泌尿系统杂志, 2021,41(4) : 753-755.
本文作者：江长琴 梁朝朝(审校者)
尿*禁失**是指在膀胱逼尿肌未收缩的情况下出现的不自主溢尿。常见的有三种类型：压力性尿*禁失**(SUI)、急迫性尿*禁失**(伴有尿频尿急)和混合性尿*禁失**(同时具有前两种表现)。流行病学调查显示三种尿*禁失**所占比例分别为49%、21%和29%，由此可见SUI是最常见的尿*禁失**类型。
为了调查尿*禁失**的危险因素，加拿大开展了一项运动影响尿*禁失**的实验调查，结果发现跳绳、蹦床、跑步(包括慢跑)等运动容易导致尿*禁失**，为了减少尿液渗漏，受试者经常会选择在运动之前排尿、使用尿垫或降低运动强度。因此尿*禁失**对女性病患的社交和工作生活均存在负面影响，严重影响着患者的心理健康。女性SUI的发生与年龄、产次(尤其是经阴道分娩)和肥胖等密切相关。伴随着我国人口老龄化的发展以及人们对生活品质要求的不断提高，SUI的治疗显得尤为重要，本文结合最新的研究进展，对SUI的治疗作一综述。
1 保守治疗
保守治疗是女性SUI患者的首选治疗方式，适用于症状轻、中度患者或不愿、不能耐受手术的患者，或术前、术后的辅助治疗。具有简捷、无创伤等特点，此治疗方式需要患者具有良好的依从性，只能改善疾病，不能治愈疾病。
1.1 生活方式干预
生活方式干预措施包括减少或避免高强度重体力劳动、戒烟(吸烟易导致咳嗽、咳痰从而导致腹压增加)及减肥等。Lee等对肥胖导致SUI的发病机制进行了研究，通过建立雌性大鼠的肥胖模型发现肥胖可致雌性大鼠的尿道括约肌受损，从而提示尿道功能障碍可能是肥胖导致SUI的重要原因。Auwad等对减肥改善尿*禁失**的效果进行了实验调查，结果发现通过低热量饮食和运动，受试患者的体重指数和腰围均得到了显著降低，且患者的尿*禁失**严重程度均得到了改善。由此可见，减肥是肥胖SUI患者有效的治疗方案之一。
1.2 盆底物理治疗
即盆底肌肉锻炼，现在已为SUI保守治疗的首选治疗方案。但是，因获得保健的机会不足和个人资源匮乏等原因，使部分尿*禁失**患者无法坚持这种治疗。巴西研究者对门诊和家庭内进行盆底肌肉锻炼的效果对比进行了研究，发现在门诊进行盆底肌肉锻炼的患者依从性优于独自在家中进行盆底肌肉锻炼的患者，且其客观疗效明显高于家庭盆底肌肉锻炼。盆底操可以配合阴道哑铃来完成，加用生物反馈电刺激联合治疗对于患者的盆底肌力的恢复效果更为明显。
1.3 药物治疗
雌激素受体存在于整个泌尿生殖道和盆底肌肉组织内，雌激素可以通过减少逼尿肌的收缩频率和幅度以及增加膀胱的感觉阈值使逼尿肌放松而影响尿控。一项纳入256例有泌尿系老化症状的绝经妇女的研究显示，更年期后阴道内局部使用雌三醇联合盆底肌肉锻炼可以有效地治疗阴道萎缩、下尿路反复感染和SUI。但是，目前有文献对雌激素治疗压力性尿*禁失**的疗效提出了质疑，一项关于雌激素对绝经后妇女尿道情况的影响的调查发现，以雌二醇为基础的激素治疗可能会导致原有SUI复发或者恶化。因此，对于有轻微压力相关的尿*禁失**或已确定存在SUI危险因素的妇女，使用以雌激素为基础的激素治疗方案时应谨慎。杜洛西汀(TAS-303)是一种5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取*制剂抑**，通过建立大鼠模型，对杜洛西汀的治疗效果进行验证，实验发现杜洛西汀科可显著提高血浆去甲肾上腺素水平，但对肾上腺素、多巴胺和5-羟色胺水平无显著影响。TAS-303可剂量依赖性地增加正常大鼠的基底尿道压力和阴道扩张大鼠的泄漏点压力，表明TAS-303具有治疗SUI的潜力。
1.4 激光治疗
激光治疗在近段时间内受到了越来越多的重视。2014年，美国食品及药物管理局(food and drug administration，FDA)批准了缓释(Er)阿片类镇痛药：YAG激光作为盆底治疗的一类非侵入性治疗方式。为了进一步研究Er：YAG激光对SUI的疗效，纳入了41例SUI患者，并按照计划进行阴道Er：YAG激光治疗，结果显示，治疗6个月后患者的尿频、尿*禁失**症状得到明显改善，因此得到结论，针对轻、中度SUI，Er：YAG阴道激光是一种安全有效的治疗方法。CO2激光作为一种非手术治疗方式也在用于SUI的治疗，为了进一步验证CO2激光的治疗疗效，澳大利亚学者招募了58例SUI患者，每4～6周对其进行一次CO2激光治疗，结果发现71%患者在治疗后12～24个月SUI症状得到明显改善，与基线相比，治疗后所有次级预后指标均有改善，因此CO2激光是一种安全、可行和有益的治疗SUI的方法，可以作为外科治疗的一种微创替代方法。
2 手术治疗
经耻骨后Burch术、阴道前壁修补术是前期应用较多的术式，目前针对于SUI的手术方式转变为微创手术。无张力尿道中段悬吊术即为将高科技人造纤维网植入尿道中段，强化尿道中段，植入的纤维网片只是轻轻的托起尿道中段，不会造成尿道的阻塞；在咳嗽、大笑等增加腹压的情况下，网片可以给予一定的力量，抵抗尿液的不自主溢出，从而达到有效治疗SUI的目的，在远期治疗SUI方面具有更加广阔的发展前景。
2.1 经耻骨后无张力尿道中段悬吊术
此类术式包括无张力性阴道悬吊术(TVT)和无张力吊带术(SPARC)。一项SPARC术后5年内生活质量的调查显示87%的女性对自己术后的生活质量表示满意，SPARC可长期改善SUI患者的生活质量。TVT的短期和中期效果随访显示TVT术后1个月的有效率为94.0%，1年的有效率为91.5%，围手术期尿路刺激率和网片暴露率分别为9.50%和5.38%。Braga等对52例SUI患者TVT术后17年的治愈率和安全性调查发现TVT是治疗SUI的一项安全有效的治疗方式。Feng等对TVT-E和TVT-A手术方式的疗效、安全性、术后并发症等进行了对比，发现TVT-E较TVT-A提供了较好的主观治愈率，但两者的长期预后并无显著差异。因TVT和SPARC的穿刺路径为经耻骨后，此治疗方式可引起膀胱穿孔和盆腔内脏器损伤等并发症。
2.2 经闭孔无张力尿道中段悬吊术
此类手术方式包括由外向内经闭孔无张力悬吊术(TOT)和由内向外经闭孔无张力悬吊术(TVT-O)。一项纳入168例行TVT-O的SUI患者随访研究，其中155例患者经国际尿*禁失**问卷结果显示痊愈，23例发生新发膀胱过度活动症，无其他晚期并发症的发生，表明TVT-O治疗SUI的高效安全性。Lo等对TOT治疗SUI的安全性及有效性进行了调查研究，显示TOT是治疗SUI的一种安全、持久、有效的治疗方法。一项关于Solyx单切口吊带治疗SUI的研究发现，Solyx单切口吊带具有较高主观及客观治愈率，且1年并发症发生率低等特点，因此，Solyx单切口吊带法是一种有效且安全的治疗SUI的选择，但是有SUI手术史、既往有盆腔脏器脱垂手术史或内括约肌缺损、最大尿道闭合压<40 cm H2O和神经源性疾病均有可能导致Solyx单切口吊带手术的失败。一项评价小圆弧单切口吊带术治疗SUI疗效及安全性的研究通过分析患者术后3、5年内1 h尿垫实验重量等数据结果发现小圆弧单切口吊带术治疗SUI是安全有效的，且并发症发生率低，但是年龄是吊带术失败的重要危险因素。TOT、TVT-O术避免了膀胱穿孔等并发症，但因其需经闭孔，术后有可能出现腹股沟区或大腿根部疼痛等不适。为了进一步比较TVT-O和短跨闭孔尿道悬吊术(TVT-Abbrevo)治疗女性SUI的疗效、安全性及并发症，意大利学者纳入了158例SUI患者，将其随机分为TVT-O和TVT-Abbrevo组，术后发现两组的治愈率无明显差异。TVT-O组术后腹股沟疼痛发生率为11%，而TVT-Abbrevo组的疼痛发生率不足1%。因此，与TVT-O相比，TVT-Abbrevo在女性SUI中具有相似的疗效和安全性，但其可以明显减少术后疼痛的发生。
3 其他治疗方法
目前应用再生医学治疗尿*禁失**正逐渐被人们重视，自体肌源干细胞是目前较为理想的注射剂。研究发现，通过提取患者自身上臂肌肉活检细胞，通过酶消化分离细胞并体外培养扩增8～10周后将细胞注入尿道括约肌内，2年内随访发现成功率为75%，50%的患者症状完全改善，因此，干细胞疗法有望成为尿道横纹肌肌肉再生的微创方法，而且即使注入少量的细胞也可获得理想的治疗效果。Stangel-Wojcikiewicz等对16例自体肌源干细胞移植到尿道括约肌的SUI患者的生活质量进行了评估，发现其生活质量均得到了明显的改善。近年来，干细胞治疗SUI受到了大家的广泛关注。在最近的一些报道中显示脂肪来源干细胞的外分泌物具有刺激组织、细胞如骨骼、肌肉、皮肤和脑组织等再生的作用。一项关于脂肪来源干细胞外分泌物治疗SUI鼠模型的研究发现尿道内注射脂肪来源干细胞外分泌物的治疗组中大鼠尿道功能和组织学表现均略好于脂肪来源干细胞注射组，因此，局部注射脂肪来源干细胞外分泌物可改善尿道功能等，从而可有效改善SUI症状。
综上所述，女性SUI为困扰女性的常见慢性疾病，治疗方式多样，在临床治疗中，治疗方案的选择需评估患者的总体情况，采取个体化的治疗方法，从而提高女性SUI患者的生活质量。
本文编辑：甘露
