第1节 流行病学及中西医病因、病理
一、流行病学
直肠及肛管由骨盆壁及臀部较多的软组织保护，故损伤机会较少。在非战时，各机构统计差异较大，占腹部损伤的0.5％-5.5％。而在战时，虽直肠损伤发生率较高，但因所使用的*器武**不同，也有较大差异，为4％-25％不等，且多为复合性损伤，单纯伤及直肠者甚少。美国结直肠外科教科书中提及的数据显示：肛管直肠外伤引起的死亡率从第一次世界大战时期的67%降至当今日常报道的0%–10%，其发病率在越南战争中高达72%，现在低于10%。随着交通事故及工伤事故增多，骨盆骨折发病率逐年增多，骨盆骨折合并直肠肛管损伤也在增多，处理复杂。直肠及肛管为消化道的终末端，运丰富，周围存在骨盆直肠间隙及坐骨肛管间隙，组织疏松，肠腔内储存含菌量很高的粪便，若发生损伤，极易引起出血性休克、严重感染，且感染容易扩散；同时直肠周围的毗邻器官较多，处理时牵扯的问题较多，常需数个临床科室参与治疗，如稍有不当，常造成严重后果。
二、病因病理
（一）病因：
肛门直肠损伤可由多种原因引起，如各种外科操作（产科、妇科、泌尿外科）、直肠乙状结肠镜、异物嵌入以及会阴的钝性、贯通性损伤，具体见下：
1.火器伤：多见于战时，弹头、弹片及各种飞行物，经直肠周围组织穿入肠腔，常合并有其他损伤。
2.利器伤：各种刀、剪及其他金属利器，直接刺入肠管，或身体由高出跌落到物体上而刺入直肠，如铁叉、树桩等。
3.异物损伤：由消化道排下带尖刺的异物，或经肛门直肠刺入的异物。如张口的别针、铁钉等，或由肛门插入的异物，如啤酒瓶、手电简、木棒等．可直接损伤肠管。
4.放射性损伤：直肠盆腔的恶性肿瘤，长期行放射线治疗，可并发肠粘膜及周围组织的损伤、坏死，而造成严重的排便障碍。
5.肛管及肛周烧伤；烧伤后造成肛管及肛口部狭窄，而产生排便障碍。
6.医源性损伤：包括各种盆腔手术及内镜等医学检查所致的损伤，此种情况应尽量避免。
1）器械操作造成损伤 灌肠或乙状结肠镜插入太猛；结肠气钡造影时压力过高；内窥镜检查注气过多或镜下息肉摘除穿孔等。
2）肛门直肠手术 如痔PPH术、肛瘘切除术、骶前肿瘤切除术、直肠脱垂等手术后导致肛门部和直肠损伤。
3）妇产科手术 如清宫术、盆腔肿瘤切除术、阴式子宫切除术等。
4）盆腔放疗后
5）其他 如误将来苏尔灌肠的碱性烧伤等。
（二）病理
肛管、直肠因损伤的部位不同，而有不同的病理变化。位于腹膜腔内上段直肠，如有破裂，肠内容物很易流入腹腔，引起局部或全腹膜炎，引起局部反应并有全身中毒症状。如损伤在中段直肠，此段肠管在腹膜反折以下，肛提肌之上，直肠周围有较多的疏松结缔组织，且血循环比较丰富，损伤后除容易形成血肿外，还有严重的直肠周围炎及盆腔炎，感染症状也剧烈，并易引起脓毒血症或败血症。下段直肠与肛管相连，部位比较表浅，感染后容易引流。但容易有括约肌损伤，可出现排使功能障碍。如同时有泌尿生殖系统损伤，可相互污染。
第2节 诊断和鉴别诊断
一、诊断
（一）临床表现
1．肛门区疼痛 损伤累及肛提肌以下的肛管，则出现肛门区剧烈疼痛。往往是最常见的主诉，疼痛可延迟到伤后几小时甚至几天。
2．腹部疼痛 主要见于腹膜返折以上的直肠损伤。腹部疼痛提示腹膜炎，其严重程度与损伤范围、肠腔内容物漏出的多少及合并伤的情况有明显关系，火器性损伤表现明显，经肛门的医源性损伤因多为单个穿孔，直肠内空虚，因而症状较轻。
3.出血 直肠、肛管损伤常伴有肛门流血，提示肛管皮肤或直肠黏膜的撕裂，有时可伴有血管的损伤，出血量有时很大。
4.休克 直肠损伤引起的出血性休克比较常见，有合并伤特别是骨盆骨折时，休克发生率高，且严重。
5.直肠周围感染 位于腹膜返折以下肛提肌以上的直肠损伤，因支配直肠的自主神经无痛觉，且定位不准确，故只出现坠胀感，炎症刺激可有里急后重，最后形成局部严重感染，因脓肿形成可出现伴局部红、肿的跳痛。
6．伤口流粪，内脏脱出 开放性损伤，伤口有粪样物流出。某些严重的直肠损伤，在会阴部或肛管内有大网膜或小肠脱出。
7．其他 直肠、肛管损伤合并伤多，由于合并伤的不同，临床表现可有很大差异，甚至以合并伤的表现为主而直肠伤被漏诊。如合并膀胱、尿道伤，尿内有血和粪便。直肠伤的晚期并发症有直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘、直肠外瘘、直肠狭窄等。
（二）病史的询问
一般来说，肛管直肠损伤因其有明显的外伤史，不难诊断，通过询问患者及家属可以了解到患者有腹部或会阴部及毗邻器官遭受外伤病史或肠镜检查病史，伤后出现腹部疼痛或其他不适症状。
（三）伤道 根据伤道的入口、方向、出口、大小和走行，常可判断有无直肠损伤。凡伤口在下腹部骶尾部、会阴部或臀部等处的外伤，均可能伤及直肠。横跨骨盆的闭合伤，或有膀胱、尿道损伤时，尽管无伤道，也应考虑有直肠伤的可能性。
（四）指诊 是最有价值的检查方法。指诊可发现损伤部位、伤口大小。当损伤部位较高时，指套染血常提示有直肠损伤。肛诊检查尚可判明肛门括约肌的损伤情况。女性患者还应该进行阴道检查。
（五）肛门直肠镜检查 可看清损伤部位、范围及严重程度。有时视野中可发现肠管、大网膜。肛门直肠镜检查应在病人情况允许下进行，检查前不能灌肠，以防加重腹腔感染，动作易轻柔，以防扩大直肠裂口。必须注意避免加重损伤。
（六）X线检查 立位腹部平片及骨盆前、后、侧位的X 线片可以观察、分析有无直肠异物及形状、大小、位置，尚可确定有无膈下游离和骨盆骨折。腹部平片膈下游离气体提示腹腔空腔脏器穿孔，但是如果直肠损伤位于腹膜外，常无游离气体。骨盆X线摄片如果发生骨盆错位，刺向直肠，需考虑肛管直肠损伤存在可能。骨盆骨折的错位情况有助于判断有否直肠损伤。直肠战伤常伴有异物存留，根据伤道及异物所在部位，有助于直肠损伤的诊断。如果在盆壁软组织中见到气体影，腹膜外直肠破裂的诊断可确定。需注意，怀疑直肠穿孔时，无论进行何种检查，绝对不允许自肛门注入空气、造影剂及钡剂等。
（七）腹腔穿刺 抽出粪水样液体应考虑直肠损伤的可能。但结肠损伤也可抽出粪水样液体。
（八）直肠腔内超声 直肠腔内超声可以发现直肠后的血肿和脓肿，还可以发现肛管损伤时肛门括约肌损伤的长度、部位和范围，利于术中探查和修补。
二、鉴别诊断及分类
诊断上的准确及时，能使病情得到合理的处理，而直肠肛管损伤误诊或漏诊,则因感染随时间延长而加重，原本可能施行一期手术的只能行二期手术。通过详细询问病史及体查,绝大多数肛门直肠损伤能得到确诊。需要引起重视的是闭合性直肠损伤早期症状不明显，其临床表现有以下特点：直肠内容物干结不易流入腹腔，穿孔后腹膜刺激症状不明显；直肠损伤部位在腹膜外时，感染在腹膜后，易扩散成严重感染而无明显腹膜刺激症状；直肠内容物含大量细菌，感染力强，可短时间出现感染性休克，而危及生命。治疗原则包括：早期治疗、清除坏死组织、取出异物、充分引流、抗感染治疗、损伤修复。外伤患者当注意预防破伤风。中医药治疗适合损伤程度较轻者边治疗边密切观察，或围手术期辅助治疗。
1.分类
腹膜反折以上直肠的损伤表现为腹痛、腹胀、腹部压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征。腹膜反折以下肛管直肠的损伤可出现损伤部位、邻近部位及骶尾部坠痛及肿胀、排尿困难、自肛门流出鲜血。
1）上段直肠损伤：由于肠内容物进入腹腔．可出现下腹剧痛，而有腹肌紧张，并有压痛及反跳痛，叩诊可有肝浊音区缩小或消失。如就诊较晚，容易比现休克症状、可有低血压、高烧、寒战、腹胀、查体可有肠呜音消失及腹部出现移动性浊音，如行腹部穿刺，可有肠内容物抽出。
2）中段直肠损伤：特别伴有骨盆骨折或血管损伤时，可有大量出血，并迅速出现失血性休克。血液积存于盆底部不易引流，而形成血肿，使盆腔胀满。肠内存物可沿伤口进入周围软组织内，使感染扩散，感染性休克与出血性休克并存，病情十分危重，死亡率很高。
3）下段直肠与肛管损伤：距会阴皮肤较近，容易引流，感染较易控制。但如会阴大片软组织撕裂，可使感染扩散，而造成皮肤及皮下组织大片坏死，并累积肛周的括约肌，不仅有排便功能障碍，缺损的软组织也难以修复和重建。
第3节治疗方法及述评
肛管直肠损伤一旦确诊，应及早治疗。外科处理时应综合考虑以下因素：致伤因素、患者一般情况、有无休克、受伤时间、损伤的部位、损伤严重程度、腹腔感染的严重程度、是否伴随其他脏器的损伤等，以便拟定最佳的治疗方案。
一、直肠损伤
（一）手术治疗
由于直肠外伤的发生率不高，研究较少，因此到目前为止，直肠损伤的最佳治疗方案还未形成共识。但大多数临床医生同意根据患者病情严重程度及身体状况及损伤部位，采取一期手术或分期手术。具体如下：
1、腹膜内直肠损伤：腹膜内直肠损伤的处理与左半结肠损伤的治疗方案相似。
1）一期手术
（1）适应症：受伤距手术时间在6小时以内；
‚粪便外溢少，腹腔污染轻；
ƒ单一直肠损伤，肠壁损伤<50%且局部血供良好，无其他严重的合并内脏损伤或合并伤；
④病人全身情况良好，无休克，无严重基础疾病
⑤经过肠道准备的医源性损伤
⑥低速非爆炸性损伤或刀伤所致的小穿孔。
2）手术方式：一期手术具有住院时间短、愈合时间短、避免了人工肛门给患者带来的精神上、生理上和再次造口还纳术的痛苦。具有手术方式如下：
穿孔缝合修补术：术中仔细检查直肠损伤的部位、数量、范围。修复时，常采用横缝方式，避免术后肠管的狭窄。缝合时先作全层缝合，再作浆肌层缝合。
‚损伤肠段切除、直肠乙状结肠吻合：适用于多个穿孔或完全横断伤、大块毁损伤，彻底的清创后，断端修剪整齐后行端端吻合术。第一层做全层连续缝合，再做浆肌层间断缝合。
3）并发症：可能出现的并发症有吻合口漏、盆腔脓肿等。一旦出现这些并发症，最好进行乙状结肠造口以缓解盆腔感染。
4）述评：
随诊抗生素、围手术期处理、手术、全身静脉营养的进步，直肠创伤的处理国内外均正向一期手术方向改变。大多数的直肠外伤经过及时有效的一期处理，结合抗生素，营养支持等手段均能够一次治愈。且有研究表明相对分期手术而言，一期手术并没有增加术后腹部的并发症及腹腔脓肿的机率。
2）分期手术：
（1）适应症①腹腔内严重污染
②损伤发生超过6小时
③合并休克
④病人营养状况较差或合并严重的基础疾病，年龄>60岁；
⑤合并腹腔内或盆腔2个以上器官的严重损失；
⑥先天性巨结肠灌肠所致的穿孔；
（2）手术方式：
①损伤肠襻缝合加近端肠外置术：适用于直肠等固定肠襻的损伤。术中必须切开其旁的侧腹膜，损伤肠襻游离，创口清创，探查有无多个穿孔后，将伤口一期双层缝合后放入原位，再在游离乙状结肠作造口术。二期行外置肠管还纳术。
②损伤肠管缝合加乙状结肠造口术：适用于直肠多处损伤。将直肠损伤处清创、缝合伤口，其近端乙状结肠造口使粪便改道。乙状结肠造口远端用生理盐水、甲硝唑冲洗，并于骶前放置引流管。术后3-4天拔出引流。伤口愈合后再做二期手术，将外置的乙状结肠切除吻合。
（3）并发症：可能出现的并发症有盆腔脓肿、缝合口漏等。一旦出现这些并发症，予以禁食、抗感染、盆腔冲洗以缓解盆腔感染。必要时剖腹探查。
（4）述评：尽管在目前的医疗条件下，虽然一期吻合具有较高的成功率，但是对于病人基础疾病多、全身情况差、合并严重创伤的情况下二期手术仍然是较好的选择。先处理危及生命的创伤，等待生命体征相对稳定后再进行二期手术。
2、腹膜外直肠损伤
虽然到目前为止对于腹膜外直肠损伤的处理没有统一的最佳治疗方案。根据损伤距离肛门的远近、损伤的严重程度、病人的全身情况、基础疾病进行综合考虑。
1）经肛门修补：适用于损伤轻，距肛门6cm以内，无腹腔内合并其他脏器损伤的患者。术中仔细的探查、清创，必须去除所有无活力的坏死组织，同时还应努力保留肛门括约肌的功能。坏死组织的清除应采取保守原则。并给予肛周局部引流。
2）粪便改道、结肠造口术：适用于损伤无论是经腹还是经会阴都难以显露的情况。自二战时期开始，此类直肠损伤的治疗就是不必强行直接修补，行近端结肠造口术。唯一的争论就是是行袢式结肠造口术还是断端造口。笔者认为造口的选择还是应该建立在术中探查的情况上。若术中发现直肠广泛的损伤则应该行损伤肠段的切除，近端乙状结肠断端造口（Hartmann’s手术），否则损伤不需修补或仅需局部切除时可行袢式结肠造口术。术中注意彻底清除肠腔内的粪便，再行腹腔、盆腔及会阴部创口的冲洗，确保所有的腔隙中均不留污物，直肠后间隙放置适当引流，并保持通畅。注意避免骶前出血。
3）骶前引流：适用于直肠损伤与骶前相通的患者。多项研究表明腹膜外直肠损伤时经骶前引流是有益的。
4）远端直肠冲洗：尽管到目前为止，没有研究证明进行远端直肠冲洗有益的，但多数结直肠外科的专家还是认为该手段是可行的且必要的。对于腹膜外的直肠损伤，同时行骶前引流，极大了减少了盆腔败血症，从而降低了死亡率。
5）其他方法：当出现出血量多、大量组织损伤、缺血坏死等严重情况时，排除了腹膜内损伤的情况下，可以采用腹腔镜下行袢式乙状结肠造口术。
6）并发症：肠管的修补或者吻合最常见、最严重的并发症是吻合口漏。平均发生率2.2%。行肠段切除加一期吻合术吻合口漏的发生率高于简单的修补。吻合口漏的发生与大量的血液的输注、严重污染、周周组织的严重损失等因素有关。预后常常是较好的，且大部分患者能够通过非手术治疗治愈。在大部分患者中，多数粪瘘常能够在数天内自发的愈合。而少数患者由于吻合口漏导致了局部脓肿，需行经皮引流。部分患者中，结肠漏导致了严重的腹腔内脓肿，可行近端造口术。对于发生了腹膜炎或者引流失败的患者需腹部的再次探查、粪便的改道、必要时行所漏结肠的切除。
7）述评：
腹膜外直肠损伤处理较为困难。经肛门操作大多存在视野较差，甚至检查不彻底的弊端。多数临床医生倾向行腹会阴联合手术，开腹不仅可以进行仔细的腹腔探查，同时可以行乙状结肠造口。对于患者基础情况较差，术中探查存在不确定情况下建议行腹会阴联合手术，必要时性乙状结肠造口。
（二）支持和对症治疗
肛门直肠损伤的患者的治疗除外科治疗外还应同时给予必要的抗感染、支持等对症治疗。
1.抗休克治疗
肛门直肠损伤的患者可能会出现感染性休克或低血容量性。此类情况下，首先要做的就是抗休克治疗，待患者生命体征平稳后行手术治疗。
2.支持治疗
肛门直肠损伤的患者有时早期需要禁食，治疗过程中注意营养及水、电解质平衡，必要时输血、胃肠外营养。
3.抗感染治疗
一旦怀疑存在肛门直肠的损伤，尽可能在短时间内应用广谱抗生素。因为直肠损伤病人出现腹腔或盆腔脓肿的可能性较高，适当的预防性使用抗生素是至关重要的。甚至尽早使用广谱抗生素可以改善外科治疗的效果。抗生素的使用原则需同时预防需氧菌和厌氧菌。关于抗生素使用的时间目前尚无统一意见。
二、肛门损伤治疗
（一）手术治疗
1.一期手术：适用于没有明显合并伤，治疗没有延误的患者。术中仔细清创，局部清创时应尽可能保存组织，对齐后缝合修复，防止畸形愈合；肛管括约肌一处断裂情况除外均应缝合，不可切除，先在局部清创后横向双层缝合，并于肛管周围的骶前防止引流。
2.分期手术：适用于伴随明显合并伤、括约肌损伤或没有合并伤但是治疗延迟导致出现炎症和水肿的情况。
1）粪便转流，乙状结肠造口术
为了预防肛周局部一期修复后感染导致手术失败，做近端乙状结肠造口术。使得肛周的一期修复能够得到充分修复避免感染而顺利愈合，二期行乙状结肠造口还纳术。
3.并发症：可能出现盆腔感染、缝合口感染可能。处理上予以局部引流，必要时行乙状结肠造口术。
（二）支持和对症治疗：同上。
（三）述评：肛门损伤与直肠损伤的治疗原则大体一致。损伤轻，病人情况良好时予以一期缝合，术后禁食2-3日。损伤严重，周围组织合并损伤时行乙状结肠造口术，远端予以冲洗、引流，待损伤愈合后行二期还纳。
肛门括约肌损伤处理
| 表现 | 处理 |
| 无合并伤，治疗无延误 | 一期修补 |
| 明显合并伤，轻微括约肌损伤 | 二期修补 |
| 明显合并伤，严重括约肌损伤 | 粪便转流后二期修补 |
| 无合并伤，但治疗延误出现炎症或水肿 | 粪便转流后二期修补 |
金黑鹰 章蓓主编《实用肛肠外科学》