病例介绍
地点：耶鲁大学医学院附属医院儿童内分泌科。
时间：2018-09-02
患儿，女，11岁的女孩，身高1.60米（位于同龄身高的第94百分位），来内分泌门诊接受家族性高身材的随访。患儿2岁起身高位于同龄身高的第97百分位。体重在的第63百分位和65%之间。
患儿乳房未见发育加快，双侧乳房发育TannerⅡ期。没有其他青春期的迹象。
骨龄测定为11至12岁。根据Greulich和Pyle的骨骼成熟度图集，结果为接近10岁的骨龄。
5岁时，被诊断为哮喘。该患儿目前的药物为丙酸氟替卡松、非索非那定。
患儿足月出生时，体重4.25公斤，身高0.57米。10个月时站立，12个月时走路，10个月时开始说话。
患儿母亲月经初潮发生在13.5岁，身高1.83米。患儿父亲身高是1.93米。
病史、查体以及辅助检查完毕。母亲提出的问题是：强烈要求控制女孩的身高，别再长了，哪怕使用有一定副作用的治疗都行。
下一步该怎么办？
首先要进行鉴别诊断，要将生理性与病理性高身材进行区分。下面是一篇综述资料。
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儿童病态性身材高大
随着人们生活水平的提高，儿童的身高均在不断的增高，家长们并不担心而是高兴，因为多数家长怕儿童太矮，而不怕长高。与身材矮小不同，身材病态性高大没有具体标准，一般而言与年龄相关，超过年龄较多的身高，应重视是否正常，单以身材高大，难以区别正常与异常，对于异常性作出结论要慎重。
1正常生理性身材高大的判定
判定正常身材高大应从两个方面考虑：一是根据定义：身高大于同性别同龄儿平均身高加2个标准差，但并不能说超过即为异常，这仅作参考；二是排除法，通过全面检查，包括实验检查，未发现病态性身材高大依据，即可为正常。而且应随诊观察。病态性身材高大往往有其他发育方面的异常所见，包括智能情况，如语言表达能力差、活动呆慢、动作不灵活等。另外，父母的身高，可作参考。常见家族性身材高大，应属正常。
2病态性身材高大
高身材的内分泌相关原因包括生长激素分泌性垂体腺瘤或生长激素细胞增生、性早熟、芳香化酶缺乏或雌激素抵抗、甲状腺功能亢进和迟发性先天性肾上腺增生 等。几种罕见的遗传性病理综合征，如Sotos综合征、Beckwith Status-Wiedemann综合征、马凡综合征、高胱氨酸尿症也可能导致高身材。
2.1垂体性巨大畸形 这是常见的病态性身材高大，又称巨人症。身高远远超过正常范围，系内分泌疾病。
2.1.1病因 垂体分泌生长素过多，使骨骼迅速生长，尤以长骨增长更明显。造成生长激素过多的原因是垂体前叶嗜酸细胞增生或肿瘤。
2.1.2临床表现 根据发病年龄不同，有不同表现。如发病于青春期后，骨骺巳闭合，表现为肢端肥大症，不出现巨人症表现。如发病于青春期，并在青春期后病继续发展，则巨人症和肢端肥大症并存。因此儿童得病，可仅为巨人症或伴肢端肥大症。发病开始生长迅速加快，四肢长骨及手足明显增长，可逐渐增高，超过2米。肢端肥大症时，骨骼变粗，出现特殊面容：前额、下颌、颧骨粗大突出，鼻宽、耳大、唇厚、舌大而言语不清、牙稀疏。咽喉部组织增生，声带交厚而声音低沉。易发生耳鸣，甚至耳聋。食量大，早期肌肉发达。如肿瘤逐渐增大，可压迫和破坏垂体和周围组织，出现垂体前叶功能减退的症状，如乏力、食欲减退、反应迟钝。晚期见颅压增高症状，头痛、呕吐、嗜睡、智力障碍。
2.1.3实验室检查 血清生长激素测定，明显增高。x线或CT蝶鞍检查，多数病人明显扩大。
2.2性早熟 指尚未达到性发育年龄即出现性发育的表现，按年龄身高明显超常，目前儿童青春期明显提前，女孩8-9岁半前，男孩9-10岁前称为性早熟。
2.2.1病因及分类 性早熟可分为真性和假性。真性者出现的性征和本人的性别一致，不仅有第二性征，同时有性腺的增生和性功能的出现，女性排卵，男性排精子。假性者仅出现第二性征而性腺不成熟，性征的出现可为同性的也可为异性的，即男孩见女性第二性征，女孩见男性性征。本文主要讨论真性早熟。性的发育与下丘脑一垂体一性腺系统有关。早熟是此环节出现过早活跃引起。可见于下丘脑、松果体肿瘤、脑炎后瘢痕、结节性硬化病、脑积水，尚有原因不明的特发性(体质性)性早熟。
2.2.2体质性(特发性)性早熟 病因尚不明，内分泌及其他系统未发现病变。一般认为由于某些因素使下丘脑对性腺发育的抑制失去控制，下丘脑的促性腺释放素或垂体促性腺激素的过早分泌，女孩多为散发，男孩常有家族性。特发性性早熟占女孩性早熟的80％-90％，男孩中占40％，一般女孩先见乳房发育，继而出现阴毛，外生殖器也同时发育，最后月经来潮，卵巢成熟，开始排卵，有妊娠可能。男孩阴茎和*丸睾**同时增大，出现阴毛、变音，精子成熟。性早熟的发育可快可慢，无规律性，身高体重增长快，明显高于年龄。但最后由于骨骺闭合早，身材反而较常人为矮。
2.2.3续发性性早熟 可找到病变，多涉及中枢和下属性腺，除有性早熟表现外，尚见病变所在部位的症状。如脑性性早熟，中枢神经系统的众多病变均可引起性早熟，肿瘤、浸润、炎症、结节，发生于下丘脑部位者，颅内肿瘤男孩多于女孩。男孩性早熟中，50％为肿瘤，女孩约10％，除第二性征和性器官发育症状外，尚有压迫症状，下丘脑病变所致其他表现，如尿崩症、中枢性发热、肥胖或消瘦、智力发育迟缓、精神异常等。脑部CT、磁共振检查有帮助。多发性骨纤维发育不良伴性早熟，其特点有三：骨骼系统表现为散在性纤维性骨炎，常为单侧，可伴骨生成不足或生成过度。多发生干颅底部，见视神经萎缩，面部变形。皮肤病变，褐色色素沉着区，分布于身体一侧，出生后不久即可见。内分泌功能障碍，主要为性早熟，女孩多见，与卵巢囊肿有关。近来认为与终末器官自主性功能亢进有关。月经初潮平均年龄3岁，可早在生后4个月，6个月出现第二性征，性发育顺序与特发性不同，先有阴道出血，后有乳房发育等，偶见男性乳房发育或巨人症表现。
2.3 脑性巨大畸形 本病原因尚不明，是一种非进行性神经系统疾病。初生时身高即超过正常标准，婴幼儿期生长迅速。5岁后生长速度正常，头大而长，面容特殊：前额突出，眼距较宽，颚弓高。肢端肥大，性发育提前，骨龄超过年龄。蝶鞍正常或偏大，脑电图见异常，生长激素分泌量及活性均正常。
2.4先天性*丸睾**发育不全或小*丸睾**症 本病有众多病名：曲细精管发育不全，硬化性细精管退行性变，先天性*丸睾**发育不全，原发性小*丸睾**症，青春期曲细精管衰竭，先天性生精不能症，Klinefeher综合征，为原发性性腺功能减退中常见的原因之一。患凡均有染色体异常，多数为多一个X染色体。常见的异常染色体组合型为47XXY，尚见46XY、48XXYY、48XXXY、49XXXXY、47XXY、46XY／47XXY、47XXY／48XXXY。多余的X染色体的基因对*丸睾**发育有不利影响。本病的主要病理特点为曲细精管发育不全，*丸睾**小，不能产生精子。精子缺乏或极稀少，故不能生育。
临床表现在青春期前不易发现病态，青春期不出现第二性征。*丸睾**小而软，很少超过2cm×1.5cm×1.5cm。身材常较高(园骨骺闭合晚)，体较胖，皮肤细腻，体毛及胡须稀疏，腋毛及阴毛缺如或稀少，音调细尖。阳痿、性欲减退，到中年更明显。有时出现女性乳房。
2.5肢体细长症 本病又名蜘蛛指症、Marfan综合征，是以结缔组织为基本缺陷的遣传病，属先天性结缔组织遗传病，其病因尚不清楚。男女均可得病，显性遗传。本病主要表现在骨骼系统、眼和心血管系统。骨骼方面见肢体细长。头颅前后径较长，高颧骨，耳朵大，也见瘦长面形，长头畸形。四肢明显增长，尤以手指、足趾细长，如蜘蛛脚状。胸扁平或漏斗胸，肋骨过度纵向生长。肌肉强力减低，皮下脂肪少。常见韧带和关节松弛，活动范围增大。眼部有先天性晶体异位，角膜混浊，虹膜发育不全，视力障碍等。心脏见先天性心脏病，如动脉导管未闭、房阅隔缺损、室间隔缺损、主动脉扩张、主动脉瓣及二尖瓣关闭不全。主动脉瘤是最常见的严重并发症，是成年后致死的原因。
其次，判定生理性高身材后，进行心理疏导。尽量使父母与患儿接受高身材的事实。最近的流行病学研究表明，高身材对健康相关的生活质量影响很小。
再次，介绍控制身高的治疗方法，包括药物治疗与外科治疗。
治疗高身材的目标是降低成人身高，方法是通过高剂量性激素或骨骺阻滞术。
高剂量雌二醇治疗通过促进骨骺融合降低成人身高。但是目前的研究提示高剂量雌二醇治疗控制身高最终的效果并不确定，有研究表明最终身高仅略微降低，平均身高降低2.4 cm。但是不良反应严重，包括体重增加、阴道分泌物过多、恶心、头痛、高血压和血栓栓塞事件风险增加。高剂量雌激素治疗也与乳腺癌和黑色素瘤的发病风险增加以及成年后生育能力受损有关。基于这些不利影响的影响，许多内分泌专家不建议进行雌激素干预。
外科治疗方面，最常见的降低身高手术是股骨远端和胫骨和腓骨近端的双侧骨骺阻滞术 。对于骨龄超过12.5岁、身高超过1.70米的女孩和骨龄超过14岁、身高超过1.85米的男孩来说，骨骺阻滞术是一种选择。手术的副作用包括改变身体比例，因为腿相对短，但背部和手臂将保持相对较长的长度。
再次回到这个病例：
门诊咨询即将结束时，医生再次强调对治疗的风险和益处的明确讨论尤其重要。孩子的母亲依然很固执，治疗要求依然强烈，但是已经同意与孩子的父亲讨论治疗方案，并在6到8个月内返回进行随访。这也是通过一种期待对策尽量规避治疗可能带来的不良反应的一种办法。