最先进的主动脉瓣二瓣叶畸形修复术（2020版）
【摘要】
患有主动脉瓣二瓣叶畸形（BAV）的患者经常需要手术治疗主动脉瓣反流(AR)和/或动脉瘤。保留瓣膜的手术和返流性BAVs的修复已经演变成一种日益使用的方法。已确定可能修复失败的解剖学预测因素，并开发其解决方案。
使用目前的技术，大多数非钙化的主动脉瓣二瓣叶畸形可以被保存或修复。如果包括瓣环扩张在内的主动脉瓣和根部的所有病理成分都得到纠正，则可以获得良好的修复耐久性和与瓣膜相关的并发症。必须使用量身定制的方法解决解剖变异问题。
【引言】
BAV是最常见的先天性心脏畸形，发生率为0.5-2%(1，2)。它有2个正常高度的功能性连合，使其成为双侧瓣膜。第三，高度可变的基本连合几乎总是存在的。在与发育不全的连合相邻的两个尖端之间有不同程度的先天性融合。
在BAVs中，显著的主动脉狭窄发生在50-60岁，而主动脉瓣反流(AR)通常发生在更年轻的年龄(3，4)。BAV涉及心脏和主动脉发育的一系列变化(5，6)，而主动脉病变是其中重要的一部分。大约50%的人在有生之年患上了动脉瘤，可能需要手术来避免主动脉并发症的命运。
在过去的20年里，AR和BAV相关动脉瘤的修复技术有了显着的发展。修复初期获得了良好的短期效果，但在中期随访时(7-9)观察到相应的修复失败发生率。多年来，人们发现了几种失败的预测因素和机制。这些问题是在手术时特别处理的，因此显著提高了修复的耐用性。此外，技术已被开发和应用于治疗根性动脉瘤和非钙化BAVs患者。
本文综述了BAV修复的一般进展，并重点介绍了目前BAV修复的原则和结果。
【BAV解剖和病理生理学】
BAVs融合类型有右-左、右-非冠状和左-非冠状。最常见的是右-左融合，而左与非冠状静脉尖融合很少见(10-12)。
连合方向的可变性(11，12)较少被认识，尽管它已被证明对修复耐久性有很强的影响(13)。两个功能连合的取向可从180°(即对称构型)到120-140°(几乎为三尖瓣构型)(11，12)。最后，融合程度也有差异，这似乎与连合方向有关(12)。对称的连合与完全融合相关，而连合方向越不对称，融合就越少(有时只有5-8 mm)。在这些情况下，基本的连合可能是几乎正常的高度(图1)。
图1 BAV的解剖变异。在疾病谱的一侧是一个完全融合的对称瓣膜，连合方向为180°，连合很低或根本不存在。
图1 BAV的解剖变异。在疾病谱的一侧是一个完全融合的对称瓣膜，连合方向为180°，连合很低或根本不存在。另一侧是一个几乎看起来像三尖瓣的瓣膜，融合有限，基本连合几乎与功能连合一样高。
BAV有各种分类，其中Siever提出的分类被最广泛地采用(10)。这种分类在BAV维修方面的用处有限。类型1包括BAV的所有周向，而类型2不是BAV，而是具有不同病理生理和自然病史的单叶主动脉瓣，需要与BAV完全不同的修复方法。最近提出了一种不同的分类(图1)，它取决于BAV(12)的连合方向。已经观察到连合方向对修复耐久性有很大的影响(13)，也对最合适的修复技术的选择(12)有很大的影响。
AR的发病机制在所有表型中都有共同成分。在返流瓣膜中几乎总是存在融合尖端的脱垂(7-9，12-14)。尖端限制通常见于中缝区域，通常见于不对称或非常不对称的瓣膜，同样可能导致瓣膜功能不全。在极不对称的三尖瓣样外观(120-140°方位)的BAVs中，脱垂可能主要出现在发育不全的右尖。在有限但相关的病例中，未融合的尖端也可能表现出脱垂，可能是长期反流的结果。环状扩张几乎总是观察到在返流性BAVs(15)，它的存在影响修复耐久性，如果不纠正(13，16-18)。
环状扩张和由此产生的对环状结构稳定的需要也增加了详细的环状解剖的重要性。瓣叶插入线(19)的冠状纤维结构最能代表真正的解剖环。另一方面，根部的尾部边缘沿着水平面(也称为基环)连接尖端底部，可能应该被认为是功能环，因为它决定了阀门的几何形状(20)。该基准面可以不同于主-室交界处，其中主-室交界处位于更靠前的位置，即比虚拟基环(19)更远的位置。在正常的三尖瓣中，这种差异通常是有限的(20，21)。然而，在BAVs中，可能会遇到基平面与主-室交界处之间更明显的距离(高度可达10-15 mm)，尤其是在右鼻窦。这是一种解剖现象，而不是主动脉退变的征兆。
最后，主动脉根部扩张通常出现在BAVs患者中，这可能是AR病理生理的一个促成因素。BAV修复后主动脉根部进行性扩张可导致随访期AR复发。在手术时认识和处理这些解剖细节是很重要的。
【BAV相关性主动脉病变】
在大约50%的患者中，BAV与近端主动脉扩张有关，与瓣膜功能障碍无关。以前，存在BAV时的主动脉扩张被认为与发生类似马凡氏综合征的急性主动脉事件的风险增加不成比例相关，指南建议与三尖瓣主动脉瓣相比更早进行干预(22)。临床病史研究对这一范式提出了挑战，表明尽管BAV主动脉夹层的风险高于普通人群，但其绝对值仍然较低(23，24)。
BAV相关的大动脉病变根据扩张的位置被分成不同的类型(25，26)。最常见的变异包括升主动脉扩张和不同程度的根部扩张。孤立的根表型并不常见，但主要见于较年轻的AR患者。出于实用的目的，区分根型和管型的大动脉病变是合理的。目前尚不确定管状主动脉扩张是否预示着主动脉根部继发性扩张的可能性增加(27)。
【为什么要修复？】
机械或生物瓣膜置换术(AVR)长期以来一直是首选的手术方式。虽然人工AVR在纠正血流动力学问题上是有效的，但也有重要的长期缺陷。这些疾病尤其存在于年轻患者群体中，例如大多数患有BAV的人。机械瓣膜比生物瓣膜更耐用，但再手术率在每个患者每年0.5%至1%之间。更重要的是，接受选择性隔离机械AVR治疗的非老年成人的存活率显著低于年龄和性别匹配的普通人群(28，29)，每年的死亡率约为1%(28-30)。此外，终生抗凝的需要直接影响患者的生活质量(31，32)，并与重大出血或血栓栓塞事件的重大风险相关(33，34)。
接受生物替代物的患者有结构瓣膜变性、血栓栓塞、患者与假体不匹配和重新手术的风险。在生物AVR(29，35，36)后，在非老年成人中也观察到了与匹配的普通人群相比，长期死亡率过高；这似乎在患者-假体不匹配的患者中加剧(36)。尽管目前人们对随后的瓣膜中瓣膜解决方案的生物假体充满热情，但研究表明，机械假体与生物假体相比具有更好的长期结果(30，37)。
近年来，成年人对Ross手术重新产生了兴趣。几项研究表明，长期存活率与年龄和性别匹配的普通人群相当，血流动力学良好，瓣膜相关并发症发生率低(38，39)。然而，除了ROSS手术的技术复杂性之外，再次手术的风险仍然是一个令人担忧的问题，特别是在出现AR的患者中。有趣的是，当在专业中心使用量身定制的技术进行治疗时，在AR患者中，Ross再次干预的风险在每个患者年范围内仅为1%-1.5%，且存活率极高(40)。尽管如此，ROSS手术仍然是一个更复杂的程序，有可能对两个瓣膜进行重新干预。
在过去的20年里，BAV修复术似乎已经成为一种比传统的AVR更好的选择，具有良好的血流动力学和存活率(41-44)。瓣膜相关并发症的发生率很低(45-47)，修复失败是此类并发症中最常见的。再次手术的概率(最常见的是由于AR复发)在不同的系列中取决于手术类型和瓣膜的解剖特征(13)。然而，经过仔细的患者选择和适当的修复和瓣膜保存技术，已经有记录表明耐用性>20年(48)。
重要的是，BAV修复术和Ross手术不应被视为相互竞争的技术，而应被视为互补的技术；两者的目的都是在主动脉位置保留活的瓣膜。如果主动脉瓣可以保留或修复，在修复失败的情况下，Ross手术是一个未来的选择。相反，如果瓣膜不能修复，在有适当的专业知识的情况下，ROSS手术目前为生存和生活质量提供了最好的视角(31，32，38-40)。
【BAV修复历史】
上世纪90年代初，Cosgrove和他的同事(7，8)报道了最初的一系列BAV修复术，主要包括游离缘折叠术或三角切除融合脱垂的牙尖组织。按Cabrol(49)的建议增加连合下折叠术，以增加小叶粘合面积。早期结果是有希望的；然而中期结果显示5年后仅有87%的患者免于再次手术(9)。修复失败的主要原因是AR复发(9例)。提出的失败危险因素是三角切除和升主动脉扩张(9，50)。后来证实，BAV患者的升主动脉即使在AVR(50，51)后仍能继续扩张。因此，建议自由地使用主动脉置换以稳定主动脉修复(52)。
【BAV修复耐久性的决定因素】
【瓣叶大小和形状】
后来对修复失败的分析表明，对称性脱垂，即两个尖端的脱垂是修复失败的机制之一(53)。这种脱垂可以在手术时未被发现或被低估，也可以通过手术矫正主动脉扩张来诱发，从而缩短连合间距离。这一认识导致了有效高度的概念，即舒张期中心自由边缘与环状平面之间的距离(图3)。2a、54)。健康对照组的正常有效身高范围为9~10 mm(55例)。研制了一种用于客观评估术中瓣叶有效高度的卡尺(图3)。2B、54)。因此，可以精确地测量尖端形状，为检测和矫正脱垂提供指导。有效高度也可以通过术中超声心动图确定，从而提供修复前或修复后的形态信息(图3)。2C)。这种评估瓣膜结构的方法已经被其他人使用，系统地将有效高度定为≥9 mm，这改善了早期和长期的瓣膜功能(13，55-57)。
更清楚的是，纠正主动脉瓣功能的能力与存在的瓣叶组织的数量有关。介绍了一种简单的测量方法(“几何高度”)，即从瓣尖的最低点到中心自由边缘的距离(图3)。2a、58)。在BAVs中，95%的患者(58例)未融合瓣尖的几何高度为≥20 mm(平均24 mm)。该截止值可以作为检测尖端回缩的替代参数。使用几何高度来选择合适的修复底物，并测量有效高度来指导脱垂的矫正，修复变得更具重复性，结果更可预测。
【环状扩张】
环状扩张对修复耐久性的重要性在几项研究中得到了认可(13，17，18)。大多数重度AR患者存在环状扩张(>25-27 mm)，BAV患者的环状扩张更为明显。环状扩张被发现是反流复发的独立危险因素，至少在孤立性BAV修补术中是如此(13，17)。在手术时稳定和/或缩小主动脉环已被证明显著提高了BAV修复的耐久性(16-18)。尽管与基环类似，窦管连接对瓣膜的形状有贡献，但目前尚不清楚两种结构(59)的稳定性在多大程度上改善了瓣膜的长期耐用性。
【连合方向】
通过对失败的分析，也认识到连合方向的相关性(13)。在连合角为160°~180°的情况下，主动脉根部的耐久性(10)和血流特性(60)最佳。在连合角<160°的BAVs中应用标准修复技术会导致较高的收缩压差和较差的耐久性(61)。引入系统的连合方向调整同样可以显着改善收缩瓣膜功能和修复耐久性(61)。作为另一种选择，建议对中度扩张的主动脉窦进行自由根部置换，以便于将联合重新定位到180°或接近180°(17，48，62)。
【心包补片重建术】
心包已被用来扩大退缩的尖端，闭合穿孔，或在切除钙后重建尖端(48，63，64)。然而，一些研究一直表明，心包作为部分心尖替代或扩大是早期失败的独立危险因素(13、48、63、64)。在存在BAV解剖的情况下，结果尤其令人失望(63)。因此，当BAV修复需要补丁重建时，应考虑耐久性问题。
【BAV修复的现代理念】
瓣叶修复术
在AR的孤立BAV修复术中总是需要瓣叶修复，因为融合瓣叶的病理--在大多数情况下是脱垂--是一个关键组成部分；尖端回缩较少。此外，未融合的瓣叶也可能脱垂或回缩。在保留瓣膜的主动脉手术中也经常需要矫正瓣叶脱垂，因为连合间距离的减少常常会导致瓣叶自由缘过长(53)。
在实际开始瓣叶修复之前，对瓣叶的形态、融合方式、联合的周向方向以及是否存在其他病理情况进行详细的评估对于确定最佳修复策略是很重要的。支撑缝线最好放置在连合处，并保持张力，以提供足够的暴露并模仿加压的主动脉根部(65)。通过直接插管，如Hegar扩张器，可以重新评估通过经食道超声心动图测量的环状尺寸。阀门的有限孔口开度意味着使用了较小的Hegar扩张器，并估计了过剩直径。对阀门进行目视检查(目测)，可用尺子和卡尺(54、58、65)测量非融合瓣叶(参考瓣叶)的几何高度和有效高度，以便进行更客观的评估。
选择合适的瓣叶进行修复是这一过程的重要部分。瓣叶组织应柔韧，无钙化，应有足够数量的瓣叶组织。这是通过测量非融合瓣叶的几何高度来确定的最佳方法(图3)。2D)超声≥20 mm的几何高度将足以进行修复(58)。融合瓣叶退缩的诊断更多地依赖于视觉评估。可能在融合瓣叶的两个组件上的最小几何高度为15 mm就足以进行修复。
为了便于评估瓣叶形态和可重复地识别脱垂，术中用卡尺测量有效高度是有用的(54)。在BAVs中，融合瓣叶的主动脉插入水平各不相同。因此，只能在未融合的瓣叶可靠地测量有效高度。然后将未融合的瓣叶作为融合瓣叶的参照物；由于主动脉插入高度和其他几何特征的变异性，在融合瓣叶上不能重现有效高度的确定。有效高度为9-10 mm，两侧边缘对称的非融合瓣叶，除非存在其他复杂的病理改变，否则结果稳定。
如果相关的大动脉疾病通过涉及窦管连接的主动脉置换治疗，由于连合间距离缩短引起的脱垂是一种常见的发现。在这种情况下，当连合间距离缩小到最后水平时，进行或重复主动脉置换术后的瓣叶评估是很重要的。
在过去的20年里，中央折叠术已被证明是矫正瓣叶脱垂最可重复的技术(13，56，65-67)。瓣叶尖端的这一部分是非承载的，这提高了该方法(68、69)的稳定性。折叠主要在自由余量的水平上完成(图2)。3)并且--取决于脱垂的程度和多余的几何高度--可以延伸到尖端的腹部，以限制尖端潜在的翻滚。由于融合瓣叶的脱垂基本上总是存在的，所以折叠术将定期应用于该瓣叶。如果未融合的瓣叶有额外的脱垂，两个瓣叶都可以矫正，而不会对结果产生负面影响。
图2a：主动脉瓣的示意图。对于瓣膜结构重要的尖端尺寸是尖端的几何高度(Gh)，即组织的数量。
图2a：主动脉瓣的示意图。对于瓣膜结构重要的尖端尺寸是尖端的几何高度(Gh)，即组织的数量，以及作为结构参数的有效高度(Eh)。
图2b：使用主动脉根部内的卡尺可以在术中测量有效高度(Eh)。
图2c：主动脉瓣舒张期的超声心动图。几何高度是通过测量从主动脉止点到游离缘的距离(19 Mm)来确定的。
图2c：主动脉瓣舒张期的超声心动图。几何高度是通过测量从主动脉止点到游离缘的距离(19 Mm)来确定的。有效高度由环形平面到自由尖端边缘的距离(10 Mm)确定。
图2d：术中几何高度可以用直尺测量，即从主动脉附着点最低点到游离缘的最长距离。
建议在瓣叶交界主动脉外侧采用“八字”缝合术来矫正脱垂。虽然这在术中可能是有效的，但这种修复的耐久性是一个相关的问题。放置在瓣叶交界主动脉外侧的缝合线更容易撕裂，因为这部分瓣叶根部承受着最大的压力(68，69，71)。编织一种薄的膨胀式聚四氟乙烯缝线已被提出作为一种替代技术。这项技术的主要挑战是，与折叠术相比，瓣叶无边际减少的程度更难判断，而且在合用时很容易矫治过度。
融合中缝内可见致密的纤维化甚至钙化。从中缝切除多余的纤维组织可以改善融合瓣叶的流动性，并增加融合瓣叶在其中心部分的几何高度。如果中央折叠术因沿融合线过度钙化而困难，则钙化组织的三角形切除是有效的选择(65)。大多数医生喜欢用间断的聚乙烯缝线(例如5-0)来重新接近瓣叶组织；连续的反复缝合可能会导致瓣叶端回缩。大多数医生喜欢用间断的聚乙烯缝线(例如5-0)来重新接近瓣叶组织；连续的反复缝合可能会导致瓣叶回缩。有些采用连续锁定缝合(72)。如果瓣叶钙化超出融合线或沿瓣叶表面，则需要插入补片以避免限制。在这种情况下，BAV维修应该重新考虑，因为耐用性有限。
【根部形态】
连合定位是BAVs解剖的重要组成部分，在选择修复策略时必须加以考虑。连合角可以保持160°-180°不变。如果夹角为140°-160°，改良的夹角可以降低术后的收缩压差，改善融合瓣叶的活动度和耐久性(61，62，73)。这可以通过折叠融合的主动脉窦来实现(图3)。5)，从底部开始，一直延伸到窦管交界(61)的水平。
图3 用于矫正融合瓣叶脱垂(即冗余)的中央折叠线的示意图。缝线最好放在瓣叶的中央部分。
可替换地，可以通过根部替换和改变移植物内部的结构以重新植入(62)，或者也可以通过在根部重塑(48、65)中通过移植物舌部的适当配置来执行。如果连合角<140°，如果未发育的连合足够高，瓣膜可能是最好的治疗方法，类似于三尖瓣。在这种情况下，个别瓣叶的脱垂是单独处理的。
【同期主动脉置换】
传统上，绝对主动脉大小被用作伴随的主动脉置换的决定因素(22)。目前的指南建议对升主动脉直径>55 mm的BAV患者进行手术干预，如果存在危险因素则>50 mm，如果需要主动脉瓣膜手术，升主动脉直径>45 mm需要手术(22)。然而，这些建议并不区分瓣膜修复和替换。事实上，如果瓣膜得到修复，伴随的主动脉置换(在轻度扩张的主动脉中)与耐久性的改善相关(13，17，62)。
在决定进行主动脉根部置换时，外科医生应该考虑到手术的复杂性，并权衡其与牙根置换后修复的耐久性的改善。当瓣膜根部直径扩大(>42至43 mm)时，在许多专门的瓣膜修复中心，升主动脉和根部被替换。移植物的大小必须与患者的大小和瓣叶的大小相适应。对于两种形式的主动脉根部置换、再植和重建，移植物的连合方向最佳放置在180(62，65)。重要的是要确保在主动脉根部置换过程中连合位置较高，以避免连合受限。随访时间最长的是主动脉根部重塑(48例)。最近的数据表明，长达10年(74-76)的重塑和再植入也有类似的结果。需要更多的数据来确定这些手术在术后第二和第三个十年的命运。
如果主动脉根部的尺寸被保留(取决于患者的年龄和体表面积)，大多数外科医生不会更换主动脉根部。中长期观察显示，如果使用环形瓣环成形术，这种入路的主动脉根部是稳定的(13，16)。最近，更宽松的主动脉根部置换被提出用于治疗环状扩张症(62)。这种方法在提高修复耐久性方面比单独的瓣叶修补术和伴随的环状成形术的优势还没有得到证实。
【主动脉环成形术】
环状扩张是BAV AR进展的独立预测因子(15)。因此，环状扩张几乎总是出现在BAVs不足的情况下，并已被证明导致修复耐久性较差(13)。在没有更好的数据的情况下，要求进行环状成形术的环状扩张的常见定义是直径≥25-27 mm。以前，联合下折叠术用于环状扩张症的矫正(13，17，49，67)。然而，人们发现，连合下折叠术不能充分稳定环状结构(17)，实际上与修复失败有关(13)。因此，这项技术已被大多数外科医生抛弃。
在目前使用的技术中，主要有4种不同形式的瓣环成形术(62、76-78)。
在应用主动脉瓣成形术时，必须考虑BAVs内主动脉环的解剖特点。对于修复，连接主动脉窦最低点的虚拟基环(19)比真正的解剖环重要得多。在BAVs中，在基底平面和主-室交界处之间可能会遇到一个明显的距离(高度可达10-15 mm)，特别是沿右冠状静脉窦。这意味着，对于瓣环成形术装置的外部放置，有必要对心肌进行相对深入的解剖，以将装置放置在基础水平。在右窦外，这种外根剥离类似于获取自体肺动脉根部。
因此，一些外科医生倾向于使用膨胀的聚四氟乙烯进行缝合成形术(图3)。5A；聚四氟乙烯；CV-0，Gore-Tex CV-0；WL Gore and Associates，德国慕尼黑)，已被证明是用于这一目的的良好材料(16)。缝线沿圆周放置在基底环的水平，并以所需的环径*绑捆**在Hegar扩张器周围，无论是单独修复还是作为根部重塑的辅助。
图4 修改连合方向完成修复的示意图。融合尖端的脱垂已通过折叠术缝合得到纠正。
图4 修改连合方向完成修复的示意图。融合尖端的脱垂已通过折叠术缝合得到纠正。融合窦的周长通过主动脉壁的折叠而缩小，从而使连合处变得更加对称。
或者，在根部重塑的情况下，可以使用外环进行主动脉外环成形术(55，74-76)。当执行单独的BAV修复时，可以将带(而不是环)放置在冠状动脉下的方式(图3)。5b)，闭合在无冠状动脉窦底部(59，79)。无论采用何种外环成形术，仔细观察左冠状动脉的具体解剖结构对于避免左冠状动脉主干或回旋支的干扰至关重要。偶尔可以考虑在STJ的水平上增加一个补充环，以增加单独BAV修复的耐久性。这种STJ环(图5b)的优点是在已知失败预测因素(59)的有限分层的系列中报道的；这需要在更大的系列中得到证实，并进行更长时间的随访。
瓣膜再植入也被认为是一种具有良好中期效果的瓣膜成形术(62)。由于这是一种外固定，手术解剖类似于外固定带的放置。
已经提出了一种硬性瓣环成形术装置的内部放置，它不需要外部的、深的解剖(78)。到目前为止，使用该设备的经验非常有限，而且只有中期数据。潜在的担忧是可能与尖端组织的机械干扰导致局部创伤，以及旨在遏制左室流出道从内部扩张的装置可能破裂的不确定性。
使用瓣环成形术(带缝线或环)显著提高了单独瓣膜修复后的修复耐久性[16]。在BAV根部重塑的基础上增加了瓣环成形术，导致了更高比例的完全合格的主动脉瓣(48)；免于再次手术的几率暂不明朗(48)。
图5a 位于瓣叶根底部的缝合环成形术的示意图，即功能环。
图5b 使用放置在基底水平的带子进行外环成形术的示意图。第二条带或环已被放置在窦管水平(58)。
【什么时候不修？】
修复的局限性主要与瓣叶和连合的形态有关。目前，使用补片材料对瓣叶进行增强或部分替换的需要仍然与耐用性差有关(48，63)。这是由于目前用于瓣叶置换的自体心包退化所致；在某些情况下，在钙切除后需要部分瓣叶置换的患者中也观察到了整个瓣膜的进行性钙化。因此，瓣叶回缩(几何高度<20 mm)或中缝钙化不能通过直接接近瓣叶组织来治疗，目前更好的治疗方案是换瓣膜。活动性心内膜炎的存在似乎属于类似的类别(80)。
不适当的连合方向会增加修复的复杂性，降低其耐用性(12，13)。尽管不对称或非常不对称的BAVs可以修复，但它们对外科医生来说是一个更高的技术挑战。同样，关闭BAVs中的开窗和通过连合重建建立三尖瓣设计与耐久性降低相关(63)。在这种情况下，考虑到耐用性可能较短，更换的门槛应该较低。考虑到这些因素，仍然有90%的BAVs在大范围内是可修复的(81)。
【修复的结果】
由于在选择合适的BAV病理和量身定做的修复策略方面的演变，较旧的报告将给人对修复结果的不充分印象。使用当前选择可修复瓣膜的方法以及当前的修复策略，单独修复返流性BAV已成为可能，10年内无需再手术90%(73，82)。在未指定BAV的有限队列中，存活率高于置换后的存活率(44)。在一项针对BAV患者的分析中，存活率与性别和年龄匹配的人群相似(82人)。因此，结果优于已发表的传统主动脉瓣置换术(28-30，33-37)。
【结论】
BAV修复背后的科学和外科技术在过去20年中有了显著的发展。对故障的仔细分析已经确定了BAV可能不适合用于修复的瓣叶情况。技术已经变得标准化和可重复使用，因此为大多数反流性BAVs患者提供了一种量身定制和可预测的方法。对BAV返流机制、修复耐久性的预测指标和外科技术的更好理解应转化为对大多数BAVs更广泛地采用修复。
河南省胸科医院心血管外科六病区 田振宇 编译