原告因“停经33周，阴道流血1+小时”2012年11月10日凌晨4点左右到被告处急诊入院，入院急查B超提示“晚孕，宫内单活胎，胎盘成熟度0级。胎盘下缘与子宫壁之间异常暗区，性质待查。”入院诊断：“1、孕4产2孕33周单活胎先兆早产；2、阴道流血查因：胎盘早剥？3、疤痕子宫。”入院后，完善三大常规、生化、凝血四项等检查，被告告知需要终止妊娠，医院条件有限，建议转上级医院进一步治疗，原告同意转上级医院，后担心转诊途中病情加重危及母婴生命安全，原告同意继续在被告处终止妊娠。于11月10日上午7点19分在腰硬联合麻醉下行宫下段剖宫产术+全宫切除术，术中剖出一活女婴，术中出血性全子宫切除，术中出血约2500ml。原告住院至2012年11月16日病情稳定，办理出院，出院诊断：“1、产后出血；2、胎盘植入；3、边缘线前置胎盘；3、胎盘早剥；4、失血性休克；5、孕4产2孕33周剖宫产L0A;6、一早产活女婴；7、低体重儿；8、新生儿轻度窒息；9、瘢痕子宫；10、早产。”
2019年11月份原告突发下腹痛，呈持续性隐痛，于2019年11月21日在XX市人民医院行B超提示“盆腔混合回声包块，盆腔液性包块。”于11月29日以“下腹痛12天”入院进一步治疗，入院后进入卵巢良性肿瘤临床路径，入院诊断：“1、腹痛查因：卵巢肿瘤？2、细菌性阴道病。”11月30日行盆腔CT平扫并增强提示“1、盆腔中部囊实性肿块，考虑肿瘤性病变，右侧卵巢来源的交界性囊腺瘤可能大，未能排除合并双侧输卵管积液可能，病变右前上部迂曲高密度影，请结合病史；2、子宫全切术后改变。”于2019年12月4日行腹腔镜下双侧附件切除术+异物取出术+肠粘连分离术+盆腔粘连分离术，术中探查：......盆腔见一肿物大小约12cmX12cmX10cm，实性为主，部分囊性，肿物后方及底部均与肠管广泛致密粘连，被肠管完全包裹，肿物前方与膀胱及大网膜广泛致密粘连，肿物两侧均与盆壁致密粘连，双侧输卵管及卵巢均与肿物完全融合，无法分辨......用标本袋取出肿物，剖视内见黄色浑浊液体，见纱布及显影条，未见明显肿物，组织炎症增生明显，粘连致密，无法分辨输卵管及卵巢组织。送冰冻病理检查提示为肉芽肿性病变，结合临床病史，考虑为异物肉芽肿......”术后，病理检查诊断为盆腔肿物，符合异物肉芽肿。因术中已明确异物残留，排除卵巢肿瘤可能性，退出卵巢良性治疗临床路径，治疗至2019年12月12日办理出院，出院诊断：“1、盆腔纱布残留；2、双侧输卵管卵巢炎；3、肠粘连‘4、细菌性阴道病；5、卵圆孔未闭；6、三尖瓣返流。”
一、医方诊疗行为评价：
1、被鉴定人异物性慢性肉芽肿性炎诊断明确
慢性肉芽肿性炎（chronic granulomatous inflammation）°是一种特殊的慢性炎症，以肉芽肿形成为特点。所谓肉芽肿是由巨噬细胞局部增生构成的境界清楚的结节状病灶，慢性肉芽肿性炎的常见病因：细菌感染；真菌和寄生虫感染；异物，例如手术缝线、石棉、铍、滑石粉、隆胸术的填充物、移植的人工血管等。异物性肉芽肿是由于异物不易被消化，刺激长期存在形成的慢性炎症。
审阅送检材料，被鉴定人为45岁中年女性，2019年11月29日因“下腹痛12天”入住外院。于12月4日接受“腹腔镜下双侧附件切除术＋异物取出术＋肠粘连分离术＋盆腔黏连分离术”，术中见盆腔一肿物大小约12x12x10cm，取出肿物剖开见黄色混浊液体，见一纱布及显影条。组织炎性增生明显，黏连致密，冰冻病理检查示，肉芽肿性病变。根据上述腹痛病史、腹部手术所见、以及病理检查结果综合分析，被鉴定人盆腔异物性慢性肉芽肿性炎诊断明确。导致慢性肉芽肿性炎的异物为遗留腹腔的纱布。
2、异物性慢性肉芽肿性炎致腹腔、盆腔脏器广泛黏连诊断明确
审阅送检材料，被鉴定人2019年11月29日因“下腹痛12天”入住外院。于12月4日接受“腹腔镜下双侧附件切除术＋异物取出术＋肠粘连分离术＋盆腔黏连分高术””.术中见盆腔一肿物大小约12x12x10cm,后方及底部均与肠管广泛黏连，前方与膀胱及大网膜黏4．有则与盆腔壁致密黏连，双侧始卵管及卵巢均与肿物完全融合，无法分牌。根据手术所见，因异物性慢性肉芽肿性炎，导致被鉴定人腹腔。盐腔脏器广泛黏连，特别是双侧输卵管及卵巢均与肿物完全融合、无法分排，以及卵巢出现不可逆损伤诊断明确。
3．被鉴定人异物性慢性肉芽肿性炎与医方2012年11月10日行“剖官产＋子宫切除术”中，不慎将纱块遗留盆腔相关
审阅送检材料，被鉴定人于2019年12月4日在外院接受“腹腔镜下双侧附件切除术＋异物取出术＋肠粘连分离术＋盆腔黏连分离术”，根据术中所见及病理学检查结果综合分析，被鉴定人盆腔异物性慢性肉芽肿性炎诊断明确，导致慢性肉芽肿性炎的异物为遗留腹腔的纱块。究其原因与医方在2012年11月10日行“剖宫产＋子宫切除术”中，不慎将沙块遗留盆腔相关。
（1）被鉴定人2012年11月10日在医方行“创官产＋子官切除术”前，未经历开腹手术：其孕产史显示：1993年，1995年分别顺产1女要．2007年经腹腔镜下子宫肌瘤剧除术。2010年因早孕“人流术”致大出血行宫腔镜检查。根据上述孕产史，以及2012年11月10日入住医方时，查体未见开腹手术遣留疤痕等综合分析，被鉴定人2012年11月10日在医方行“剖官产＋子宫切除术”前，不存在因开腹术致纱块遗留盆腔的可能性。
（2）被鉴定人2012年11月10日在医方接受“剖言产＋子官切除术”后，至2019年12月4日在外院接受“腹腔镜下双侧附件切除术＋异物取出术＋肠粘连分离术＋盆腔黏连分离术”的7年期同，未经历开腹手术，不存在纱块遗留盆腔的可能性。
（3）医方2012年11月10日行“剖官产＋子官全切术”中大量应用纱块。审阅医方病历，2012年11月10日7：10医方对被鉴定人行“制官产＋子官全切术”，7：19娩出一早产活女婴后，发现胎盘严重植入子宫，剥离胎盘发生大出血，于子宫肌注缩官素及垂体后叶素后，仍无法止血。再次用纱块加压止血后仍出血。血压显著下降，医方即行子宫切除术，术中亦应用较多纱块。
综上，考虑到被鉴定人2012年11月10日在医方行“剖官产＋子官切除术”前及术后未经历开腹手术，不存在纱块遗留盆腔可能性。因此，被鉴定人异物性慢性肉芽肿性炎与医方在2012年11月10日行“剖官产＋子官切除术”中，不慎将纱块遗留盆腔明确相关。
综上所述，医方XX市人民医院在对被鉴定人XXX的诊疗过程中，存在行“剖官产＋子宫切除术”中，不慎将纱块遗留盆腔的诊疗过错行为，该过错行为与被鉴定人因异物性慢性肉芽肿性炎，导致腹腔，盆腔脏器广泛黏连，特别是双侧输卵管及卵巢均与肿物完全融合、无法分辨，以及卵巢出现不可逆损伤等损害后果，具有明确相关性。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七条（一）款规定，医方的诊疗过错行为与被鉴定人的损害后果之间存在全部因果关系,建议参与度为91％-100％（仅供法庭参考）。
二、鉴定结论：
1．医方XX市人民医院在对被鉴定人XXX的诊疗过程中存在过错行为，该过错行为与XXX的损害后果之间存在全部因果关系，建议参与度为91％-100％（仅供法庭参考）。
2．被鉴定人XXX主要遭留双侧卵果切除术后评定为六级伤残；被鉴定人XXX误工期限建议以90日为宜；护理期限建议以60日为宜；营养期限建议以60日为宜。
法院判决：被告XXX人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告XXX因医疗损害造成的各项损失合计747482元。
附一审判决书：
编辑：李富欣
审核：邓庆奋
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