文|远志
编辑|灵佑
痛证为中医临床常见病，其病机总体而言，可以归纳为“ 不通则痛、不荣则痛” 。
“不通则痛”为实性痛证的主要病机
在临床工作中医家对“不通则痛”和“不荣则痛”以及两者并存的病机都有不同的见解。
治疗上需要对痛证病机准确把握，正所谓“ 观其脉症，知犯何逆，随证治之 ”。
治法上或荣或通，或荣通并施，须根据病情辨证施治，只有这样才能不断提高中医对痛证的认识和治疗水平，造福广大患者。
痛证作为中医临床常见病，包含所有以疼痛为表现的各种病证。
中医学将人体脏腑、气血、精神等任何一个方面出现 失衡或破坏 ，产生难于忍受的苦楚均称为疼痛。
而在当下临床疼痛患者的就诊数量日益增多，对医院临床治疗的需求量也相应加大。
目前，各大综合医院也相应成立疼痛科室来进一步细化、规范痛证的治疗，采用 中西医结合 的疗法基本成为临床共识。
其中，西医治疗痛证主要采用机械物理方法，包括 热敷、光照、水疗 以及 口服麻醉类处方药 物或 解热镇痛类药物 ，治疗方法和评判标准相对单一化和模式化。
中医治疗痛证患者的优势在于审机求因、辨证论治，能够针对个人体质特点和临床症状采取 个体化诊疗方案 ，在治疗方法选择上更贴切个体痛证患者的病因病机。
痛证的辨证论治包括辨证和论治两方面，辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗的手段和方法，也是对辨证的检验。
在痛证治疗上最重要的是对个体病因病机的把握，力求准确的辨证才能体现 中医个体化施治的优势。
中医理论对痛证的认识源远流长，早在 《素问·举痛论》 中言：“痛而闭不通矣”，其认识到痛证的病机为不通。
所谓“不通则痛”是指人体的气血津液因 寒、湿、痰、伤、郁、瘀 等因素，导致气血津液不循常道，产生阻滞，气血津液阻于局部则导致局部气机不畅，产生疼痛。
基于此，后世医家运用 通法治疗痛证 ，如发汗散寒止痛、温阳散寒止痛、祛风除湿止痛、化痰燥湿止痛、活血化瘀止痛、通腑止痛、行气止痛等。
例如，太阳病之头项强痛为风寒邪气郁闭太阳经表，阳气不得宣畅而引发头项疼痛。
太阳病之针治 ，离不开调畅 督脉及太阳膀胱经 ，可选大椎、大杼、风门、申脉、后溪等穴。
大椎为督脉要穴，为阳脉之海，有振奋诸阳经气之作用；大杼为骨之会，善治骨病，属膀胱经穴， 为督脉之别络 ；
风门乃风寒外邪侵入之门户，属膀胱经穴，主表之 头项腰背诸疾 ；手太阳后溪穴通督脉，足太阳申脉穴通阳跷，两穴八法主客相应，可疏调督脉之阳气与太阳经气，令气血通畅，通则痛止。
案例1：
患者某，女，40岁。2021年3月4日初诊。主诉：反复小腹坠痛10年。
近10年患者反复出现小腹坠痛、左侧小腹针刺样疼痛，阴道分泌物偏多，质稀，外院曾诊断为慢性盆腔炎、阴道炎，予 中西医药物治疗，效果不佳 。
既往病史：甲状腺结节。现时有发作小腹疼痛，受凉后自觉症状加重，自行热敷或口服止痛药症状可减轻。
平素腹部及腰部怕冷，乏力，口干，睡眠不佳，有焦虑情绪，纳可，大小便可。舌暗红，苔薄白，右脉沉滑，左脉沉。
西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症；中医诊断： 少腹痛，证属寒瘀阻络 。
治疗予针刺气海、关元、子宫（双侧）、三阴交（双侧）、血海（双侧）、太冲（双侧）、合谷（双侧），双侧太冲、合谷、三阴交、血海穴用0.20mm×25mm毫针直刺约15mm，以局部酸胀为度，采用小幅度均匀提插捻转3次，平补平泻法。
子宫、关元、气海穴用0.25mm×40mm毫针直刺至腹壁肌层，小幅度均匀捻转3次，平补平泻，患者有局部胀痛感，医者手下抵触感。
配合小腹局部 艾灸治疗2周 ，每周2次，每次30min，患者自觉针刺当天无疼痛发作，间隔期疼痛时有发作。
后坚持治疗5周，患者小腹坠痛及左侧小腹针刺样疼痛 基本无发作 。
按：气海为生气之海，能补元真不足，振扶阳气，为治气病要穴，气运则血行，血行则瘀散；
关元为足三阴经与任脉之会，培补元气， 配合艾灸有助于温补肾阳，散寒化瘀 ；
子宫穴为经外奇穴，属局部取穴，可调经止带，理气和血，行瘀止痛；
三阴交调补三阴，行血气而 散瘀结 ， 益津血而养经脉 。
肝藏血又主疏泄，肝之经脉，绕阴器抵小腹，针肝经原穴太冲，疏调经气，宣导气血；配合谷穴，开四关，有调理冲任、扶正培元的作用。
“不荣则痛”为虚性疼痛的主要病机
在临床上痛证患者的个体因素和症状表现不同，“ 不荣则痛 ” 病机的阐述同样对临床治疗具有重要意义。
古代医家对痛证理论中“不荣则痛”的论述已有很多记载。
脏腑经络失养、气血不荣而作痛，补养脏腑经脉，气血得荣，其痛乃愈。
此类疼痛谓之“ 不荣则痛，荣则不痛” 。
《伤寒论》 中的大建中汤、小建中汤、建中汤、理中丸治中虚之腹痛，猪肤汤治少阴病阴亏之咽痛，桂枝新加汤治太阳病汗后营气不足之身痛等。
后世医家在“不荣则痛”理论认识的基础上，采用 滋阴、养血、温阳、益气 等方法治疗痛证。
如李东垣 《脾胃论》 载补中益气汤治疗腹痛、头痛、身痛，匠心独具。
清代王九峰言：“治病必求其本，滋苗必灌其根。
若不培养真元，徒以痛无补法即系呆理，安望成功”。
清代陈士铎对虚痛病证主张 “必须用补，不补虚而痛不能止”。
清代程钟龄明确指出： “若属虚痛，必须补之” 。
再如针法治疗汗后津伤之痛证或挛急症，可选关元、京门、肾俞、三阴交、太溪穴培补下元、滋补阴血，荣筋止痛。
关元， 任脉与足三阴之会 ，为三焦元气所发，联系命门真阳，功能补肾壮阳、和中益气，善治血虚津伤。
京门穴为肾之募穴， 善益阴濡筋；肾俞为肾本俞，二穴为俞募配穴法，培益下元、滋补肾阴。
太溪为肾经之原穴，补肾阴而壮水。
三阴交为肝、脾、肾三经之会，功能调补三阴以滋肾、益脾、养肝，和血脉濡筋骨。
五穴同取，手法阳中隐阴，故可缓解阴血不足、筋脉不荣所致挛急、疼痛之证。
案例2：
患者某，女，51岁。2021年10月12日初诊。
主诉： 胃脘痛部隐痛2年。
近2年患者时感 胃脘部隐痛 ，喜温喜按，嗳气，口干，乏力，气短，无口苦，潮热，盗汗，不思饮食，稍食则胀，入睡可，大便每日1次。
平时工作劳累，压力大。
既往病史：甲状腺结节，乳腺增生，2021年因子宫腺肌瘤行子宫切除。
同年行胃镜检查提示轻度萎缩性胃炎。舌淡暗，苔薄白，边齿痕。
西医诊断：萎缩性胃炎；中医诊断： 胃痛，证属气阴两虚。
治疗予针刺中脘、脾俞（双侧）、胃俞（双侧）、足三里（双侧）、太白（双侧）、太溪（双侧）、复溜（双侧），双侧脾俞、胃俞穴用0.25mm×40mm毫针45°斜刺约20mm，采 用 小幅度快速捻转20次，不留针；
双侧足三里、太白、太溪、复溜穴用0.20mm×25mm毫针直刺约15mm，以局部酸胀为度，采用小幅度均匀提插捻转3次， 平补平泻法 。
中脘穴用0.25mm×40mm毫针直刺至腹壁肌层，小幅度均匀捻转3次，平补平泻法，患者有局部胀痛感，医者手下抵触感。
配合中脘穴艾灸，留针25min，每周治疗3次。
治疗5次后，患者胃脘隐痛缓解，继续针灸5次巩固疗效，随访3个月，未再发作。
按：中脘为胃之募穴，针灸配合益气补中止痛，配胃之俞穴，为俞募相配，促进胃之气血运行，加取胃经合穴足三里、脾之俞穴、脾经原穴太白强壮胃气，益气健脾，助运水谷。
肾经原穴太溪、经穴复溜，针用补法滋补肾水，养胃阴敛虚汗，胃痛得解。
由此可见， “ 不荣则痛”和“不通则痛 ” 一样，都是中医辨证论治体系中关于 痛证的基本病机 。
两者从不同的病理机制来解释疼痛症状，反映了 疼痛性质的不同病机。
因此，就痛证而言，“不通则痛，通则不痛”言其实；
“不荣则痛，荣则不痛”言其虚； 虚实两途，疼痛之理法方臻完备 。
也就是说补法和通法的运用都是中医辨证论治体系中痛证治疗的基本原则。
“虚实夹杂”亦为痛证的常见病机
临床上痛证的表现复杂多样，经常出现“不通”与“不荣”共存，形成虚中夹实、实中有虚、虚实并见的证候。
在实际临证中，可根据疼痛的 病因、病位、病性、病势 ， 结合四诊信息 ， 对虚性痛证及实性痛证以及虚实夹杂痛证进行鉴别。
疼痛的位置常提示病灶所在，而疼痛的 性质、程度、加重缓解因素 则间接说明病理过程的类型。
临床治疗过程中需要诊法合参，运用望闻问切的方法诊察患者的表情、痛态、喜按拒按及舌象、肤色等变化，这样才有利于对病因病机及病情演变与预后做出判断，从而更好地遣方用药。
在临床上实证多见于青壮年患者，表现为 头痛、牙痛、运动劳损 引起的关节痛和躯体痛等。
虚证及虚实夹杂证疼痛多见于老年及体质虚弱者，包括慢性胃肠道疾病、胆囊疾病、冠心病心绞痛、高血压病头痛、痛风性疾病、颈椎病及某些肿瘤患者。
案例3：
患者某，女，32岁，2022年3月3日初诊。主诉： 前额疼痛1周。
受风后出现前额疼痛1周，症状时轻时重，伴枕后发闷，自觉颈肩部肌肉僵硬，曾口 服布洛芬止痛，症状有缓解。
平时易腹胀，排气多，时有出现心慌、头晕等 低血糖 表现，纳可，睡眠浅，梦多，大便溏，每日2次。
月经规律，5/28天，月经量少，色暗红，少量血块，无痛经。
孕1产1，2021年8月生产1健康男婴。
否认高血压、糖尿病等病史。形体偏胖，面色㿠白，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。
西医诊断：血管紧张性头痛；中医诊断： 头痛，证属风寒阻络兼气血不足，治以疏风散寒通络、益气养血柔筋。
予针刺风池（双侧）、大椎、攒竹（双侧）、申脉（双侧）、后溪（双侧）、三阴交（双侧）、太溪穴（双侧），风池、大椎、申脉、后溪、三阴交；
太溪穴用0.20mm×25mm毫针直刺约15mm，双侧攒竹直刺约5mm，采用 小幅度均匀提插捻转3次，平补平泻法。
配合大椎穴艾灸，留针25min，隔日1次。
治疗2次后，患者前额疼痛及枕后发闷已缓解，休息不好时仍感头部隐痛。
予针刺风池（双侧）、大椎、脾俞（双侧）、肝俞（双侧）、肾俞（双侧）、三阴交（双侧）、太溪（双侧）、大墩穴（双侧）；
配合脾俞、肾俞双侧艾灸治疗，隔日1次 ，以加强调补气血、和阳益阴、养血荣筋之力，治疗3次后，头痛缓解，颈肩部僵硬明显减轻，未发作心慌、头晕等症状。
嘱患者调畅情志,规律饮食，避免过度劳累,忌贪凉饮冷。3个月后随诊，诉未再复发。
按：患者素体脾气不足，加之产后半年余，气血尚未恢复，卫表不固，易感受风寒之邪。
太阳为诸阳所系，头为诸阳之会，项为太阳专位，风寒之邪侵入，经气不利，则头项强痛。
治疗取 手足三阳与督脉 之会大椎穴， 足少阳 与阳维之会风池穴，足太阳经的攒竹穴，通督脉的手太阳后溪穴配通阳跷的足太阳申脉穴，疏调督脉之脉气与太阳经气，令气血通畅，驱邪外出。
同时患者气血亏虚，遇劳累或休息不佳，津液不能上达濡养经脉，头部时有隐隐作痛。
故取脾俞、肝俞、肾俞、三阴交、太溪、大墩穴 培补后天之本、滋阴补血、调养肝肾，标本同治，头痛得解。
总结
对于痛证的治疗需要我们 “ 观其脉症，知犯何逆，随证治之 ” ，治法上或荣或通，或荣通并施，只有这样才能不断提高中医对痛证的认识和治疗水平，造福广大患者。
让我们更深入地学习和借鉴古代先贤以及现代医者诊治痛证的丰富临床经验与精湛深刻的理论，在临床实践中继承发扬、拓展创新。
