美国超声医学会组织了血管通路相关学会和协会，对超声引导下血管通路技术提供了实践指南，为超声引导血管通路提供了相对统一的规范。为临床血管超声的普及指明了方向，值得国内超声学会借鉴。以下是该指南的部分要点摘录，供大家学习参考。
AIUM Practice Parameter for the Use of Ultrasound to Guide Vascular Access Procedures
2019.2.13 Journal of Ultrasound in Medicine
介绍
- AIUM联合其他利用超声引导血管通路手术的相关组织制定
- 血管通路手术以前主要依赖一些外部标记，现在越来越多依赖POCUS
- POCUS的好处：提高成功率，减少医源性损伤、穿刺次数、感染风险，提高病人舒适度和满意度
适应症/禁忌症
- 可用于中心静脉、外周静脉、动脉通路手术
- 只要使用得当，没有绝对禁忌症
- 超声使用者需使用合适的超声设备、接受足够的超声引导血管通路培训、明白超声引导的好处和局限性
资格水平认定和责任
- 水平认定需要包含超声成像原理、超声设备操作（多普勒技术、超声扫查、超声引导、探头选择和消毒、记录），以及在模拟和实际病人身上扫查的水平评估
书面申请
- 合格人员自主决定，无需书面提交超声检查需求
总体考虑
- 充分的病历和物理检查后选择合适的手术和穿刺点
- 平面内（长轴）Vs.平面外（短轴）
n 平面内/外表示的是跟针的相对关系，针平行于超声成像切面为平面内、针垂直于超声成像平面为平面外
n 一般情况下，平面内穿刺，显示血管长轴或纵切面；平面外穿刺，显示血管短轴或横截面
n 因此血管通路超声默认平面外/短轴，平面内/长轴是同义词 （神经阻滞可能存在平面内穿刺神经短轴）
n 平面外可以从血管中心顶部进针，但必须通过探头旋转扇扫跟踪定位针尖，避免低估针尖深度；探头从针身往针尖方向扇扫，针尖亮点消失的瞬间即为针尖位置点
n 平面内可以静态观察针尖位置，但容易“滑脱”针所在平面或/和血管中心平面；平面内穿刺对大血管更合适
n 平面内/外结合方法：平面外/短轴扫查确认针尖穿刺到达血管中心，旋转探头到平面内/长轴进针
- 动静脉区分
n 动脉管壁比静脉厚，超声图像上显示更亮
n 动脉管壁不容易压缩，外周动脉壁中心动脉相对容易压缩（例外：低血压患者中心动脉也容易压缩）
n 稍加压力，短轴动脉可看到搏动，不可压缩静脉腔怀疑血栓
n 彩色血流成像用于区分动静脉时需注意流速档位够低、彩色增益够大，否则无法检测到血流
n 脉冲多普勒图像，静脉一般表现为两相低速频谱，动脉为三相高速频谱
- 静态法Vs动态法超声引导
n 静态法，超声仅用于扫查确定血管位置、通畅性和周围组织，标定进针位置；穿刺无需超声实时引导；比完全依赖外部标记要稍微强一些
n 动态法，能够实时看到针尖位置，比静态法更优秀
- 单人 Vs. 双人
n 双人可以让手术双手操作，无需手眼协调；坏处是人力增加和探头和针相对位置控制较难
n 单人操作需要更多经验，适合有经验的医护人员，更容易实时手眼协调
- 穿刺点选择和准备
n 选择考虑因素：血管大小、深度、走形、周围组织、邻近病变
n 血管评估包括：通畅性、走形、其他解剖因素（如静脉瓣）
n 静脉穿刺，进针角度非常重要，避免刺穿后壁，有时改变病人体位有所帮助
n 若有必要，可穿刺点局麻
n 中心静脉或动脉穿刺需要最大的无菌屏障预防措施；外周静脉穿刺可以不需要，但建议带无菌手套
n 除了皮肤消毒和无菌隔离外，探头需要无菌保护套；商用探头套件包含探头套和无菌耦合剂；探头套内部需要耦合剂
- 术中
n 麻醉剂量过量会影响皮下注射位置超声成像清晰度
n 穿刺前确认血管走向，针需要与血管走向一致
n 超声测量待穿刺血管中心深度，假设45度进针角度，选择的进针点就是皮肤表面离探头中心相同距离的位置；进针越陡峭，进针点就需要更靠近探头
n 穿刺针需要对准血管中心，将血管短轴图像置于屏幕中间，利用探头中心标记引导穿刺
n 无论平面内/外，穿刺过程中都必须实时观察穿刺针位置
n 穿刺小步进针，每前进一步在超声图像上确认进针路径是否正确，若发现针尖侧滑，适当回退针，重新调整进针方向；
n 针穿过正确的平面后，可以看到针尖压塌静脉上管壁的现象
n 平面外穿刺需通过动态扇扫探头，及时发现针尖的位置
n 针尖穿刺进入管腔后，短轴血管图像中间可见针尖“亮点”，一般这时会有回血，但刺穿后壁的时候也同样会有回血
n 针进入血管后，需要用超声确认针或导丝进入正确的血管，且未进入相邻不打算穿刺的血管
- 术后
n 超声可用于观察和记录生理盐水（摇动产生小气泡）冲管，微泡在导管出口位置产生高亮回波，从而判断导管尖端位置；中心静脉置管可以在右心房用低频探头观察微泡现象，确认进入正确一侧心脏；但超声不能代替x-ray用于导管尖端位置的确认；术中可以用ECG及时准确确认尖端
n 肺滑动的超声评估，用于确认无气胸（尤其是锁骨下和颈内静脉置管后）
- 辅助设备
n 商用穿刺架：有经验的大夫觉得累赘，不如徒手穿刺
n 针尖显像增强穿刺针/针增强算法：有助于识别针
特定超声引导穿刺规范
- CVC
n 美国每年500万支CVC置管
n 适用场景：外周通路失败、需大流量或对外周静脉有损失的药物注射治疗
n 主要穿刺点：颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉、股静脉
n 术前消毒需检查血栓、堵塞、不合适解剖；穿刺前需测量管径，确保血管能容纳导管，PICC一般要求导管管径比不超过45%，减小深静脉血栓风险
* 颈内静脉
l 困难病人：肥胖、短脖子、不能配合（呼吸机病人）
l 建议单人动态超声引导
l 采取头低脚高位扩大颈内静脉（也可以咽鼓管充气或发嗡嗡声），减小气栓概率
l 转头有利于探头扫查和穿刺，但容易导致颈内静脉和颈动脉重叠
l 超声评估颈内静脉解剖结构、通畅性，选择一边和穿刺位置
l 操作者靠近床头，探头短轴扫查，探头方位指向操作者左侧
l 尽量选择颈内静脉和动脉分开、尽量浅表的位置
l 利用超声观察静脉和胸锁乳突肌之间的关系，选择前侧或后侧进针
l 回血后即可不用超声引导
* 锁骨下静脉/腋静脉
l 锁骨下是透析禁忌，血管狭窄高发，除非同侧上肢没有其他可用通路
l 锁骨干扰超声扫查，但腋静脉容易扫查
l 三种基本方法：锁骨下法，腋静脉法，锁骨上法
l 术前需要超声下辨别锁骨、胸模线、静脉和动脉，避免压力过大压塌静脉，接近锁骨下静脉时，宜用短轴切面
l 受锁骨阻挡，需要从不同的部位和角度才可能观察到锁骨遮挡的静脉
l 穿刺后需用超声确认没有误入同侧颈内静脉
l 清醒病人可以让他们用力吸气，让静脉扩张，更容易辨别动静脉
l 术后用超声确认是否有气胸
l 锁骨上穿刺，宜用平面内长轴法
* 股静脉
l 长期中心静脉通路，不宜选择股静脉，因为感染率和深静脉血栓风险高
l 由于远离颈部和胸部，降低气胸和胸腔积血风险，外伤和急救时容易建立通路
l 血透病人，可以保留上肢通路未来使用
l 股动脉和静脉经常重叠，容易引起动脉误穿
l 病人宜采取仰卧位，腿微外旋（青蛙腿），可以降低动静脉重叠
l 穿刺点尽量靠近腹股沟，离开腹股沟韧带后动静脉很快就重叠
- 动脉
l 适用病人：肥胖、解剖变异、低血供、无脉搏、首次穿刺失败
l 穿刺点选择需超声检查斑块、动脉痉挛、血肿、官腔狭窄
l 桡动脉穿刺前，手腕伸展接近45度
- PICC
l 适用静脉完整性不良患者，门诊、病房中期（>14天）通路需求
l 慢性肾脏病病人慎用，避免破坏未来透析通路
l 美国每年300万PICC置管，70%由护士完成，推荐用超声引导
l 超声引导增强静脉评估技术，更好选择穿刺静脉，提供成功率，降低并发症、动脉误穿和血栓风险
l 操作者熟悉改良的Seldinger穿刺技术
l 最强的无菌屏障保证确保病人安全和感染控制
l 第一步且最重要一步：利用超声检查上肢，选择最佳穿刺点和PICC位置
l 条件允许的话，病人宜斜靠仰卧位，上肢平伸，手心向上
l 超声识别贵要静脉、头静脉、肱静脉，根据血管位置、通畅性、尺寸、深度、相邻/覆盖组织结构等因素选择最佳穿刺点
l 超声实时引导穿刺和确认导丝正确位置，确认未误入颈内静脉
l ECG可用于确认导管尖端位置，否则必须用胸片确认
- 外周静脉
l 适用盲穿困难病人短期通路
l 优选浅表静脉，一般离动脉和神经较远
l 5mm深度静脉较合适，1.5~2cm深即便超声引导也挑战很大
l 止血带有助于扩张静脉，利于穿刺
l 穿刺点无需最强无菌隔离，建议使用合适消毒和干净手套
l 建议使用>1.75英寸的导管
l 有经验的护士一般采用单人动态超声引导置管
l 小血管容易弯曲，无法很好显示长轴，宜采用短轴平面外穿刺引导
- 中线导管
l 长度介于外周导管和PICC，典型长度8~20cm，治疗使用超过6天
l 与PICC一样，不宜用于慢性肾脏病患者
l 虽然不进入中心静脉，但建议还是最高无菌隔离，故不太适用急救
l 超声引导操作与PICC类似
设备规格
- 宽频线阵探头，7.5M~12M
- 小尺寸探头有助于小儿和锁骨等空间受限区域的扫查
- 彩色和频谱多普勒有助于血管内结构（狭窄、血栓）和区分动静脉
- 附属设备：中心静脉穿刺需无菌探头套，针尖增强穿刺针可改善针尖显示定位，>1.75英寸导管可用于较深外周静脉
合作起草单位
- AAPA：美国医师助理学会
- AACN：美国重症护理护师协会
- AANA：美国护士麻醉师协会
- ACEP：美国急诊医师学会
- ACR：美国放射学会
- ASDIN：美国诊断和介入肾脏病学会
- ASE：美国超声心动图学会
- APAC：心血管外科医师助理协会
- AVA：血管通路协会
- INS：输液护士协会
- RPA：肾内科医师协会
- SDMS：诊断医学超声学会
- SVU：血管超声学会
原文*载下**地址：https://www.aium.org/resources/guidelines/usgva.pdf