编译：月下荷花
来源：肿瘤资讯
2018年8月24 -26日在北京召开了2018国家癌症中心妇科肿瘤国际高峰论坛暨第十六届全国妇科肿瘤临床诊治研讨会，大会云集了妇瘤治疗的一线大咖，共述妇瘤诊疗的发展。会议期间【肿瘤资讯】有幸邀请到重庆大学附属肿瘤医院周琦教授就宫颈癌术后辅助治疗做详细介绍。
周琦主任医师 教授 博士生导师 国务院政府特殊津贴专家
国际妇癌联盟（IGCS）教育委员会委员
中国抗癌协会妇科肿瘤专委会（CGCS）主任委员
中国抗癌协会常务理事
吴阶平基金会肿瘤学部副主任委员
中国癌症基金会理事、宫颈癌放置协作组副组长
中国临床肿瘤（CSCO）妇科肿瘤专家委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会理事会常务理事
中国老年医学会妇产科分会副主任委员
中国优生优育协会CSCCP副主任委员
中国医疗保健国际交流促进会妇产科专业委员会副主任委员
中华预防医学会肿瘤预防与控制专业委员会常务委员
重庆市医师协会肿瘤分会会长
重庆市肿瘤技术带头人
宫颈癌在我国发病率较高，多年来，宫颈癌早期诊断与早期治疗愈加普及，早期发现的比例增加，但患者就诊时中晚期比例仍较高。宫颈癌的治疗，早期以手术为主，中晚期以放化疗为主。宫颈癌的治疗难点是持续、难治和复发性宫颈癌。宫颈癌复发的原因很多，其中最重要的因素有：手术范围不够，病理高危因素认识不到位，术后补充治疗不足，还有近几年讨论的手术方式的问题，这些都需要我们进一步做更多的临床研究，来减少宫颈癌复发，提高治愈率。
宫颈癌术后同步放化疗的作用
宫颈癌早期多通过手术就可以根治，中晚期多需要通过放疗并辅以化疗达治疗目标。早期宫颈癌如有病理高危因素应该行术后同步放化疗。“高危因素”是指手术后有盆腔淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁浸润。具备任何一个“高危因素”，均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗±阴道近距离放疗，其中切缘阳性者更推荐加近距离放疗。
除了病理高危因素需要术后补充同步放化疗，2015年开始NCCN指南推出Sedlis标准，明确了中危因素辅助治疗指征：其一，脉管阳性、宫颈间质外1/3浸润，无论肿瘤大小均推荐补充放射治疗；其二，脉管阳性、宫颈间质中1/3浸润，肿瘤直径≥2cm推荐补充放射治疗；其三，脉管阳性、宫颈间质内1/3浸润，肿瘤直径≥5cm推荐补充放射治疗；其四，脉管阴性、间质中或外1/3浸润，肿瘤直径≥4cm推荐补充放射治疗。并且指出，仅仅一个“中危因素”不需要补充治疗。2016年开始NCCN指南提出中危因素不仅仅限于Sedlis标准，如腺癌和特殊类型宫颈癌，提出针对腺癌补充放疗的4因素模型：腺癌、肿瘤直径＞3cm、脉管阳性，同时又指出，对于中危因素术后推荐同期化疗是否获益并不明确。根据我国的临床实践，有手术后补充治疗指征的病例，同步化疗获益，增加临床缓解率，可减少治疗后复发。
另外，一些术前未诊断宫颈癌、手术不彻底的病例，也应考虑采取术后同步放化疗作为补充治疗，但对于术后影像学明确提示淋巴结阳性者还应尽可能采取再次手术治疗，术后再补充放化疗能更好的减少复发。
针对特殊类型宫颈癌术后治疗
宫颈小细胞神经内分泌癌、透明细胞癌、肉瘤、浆液性癌等手术后，往往恶性程度高，易发生远处转移，术后根据不同病理需要补充化疗和放射治疗。
全子宫切除术后意外发现宫颈癌在以下情形需要补充治疗
首先要充分评估，包括复习病理及影像学结果；Ⅰa1期伴淋巴脉管间隙浸润或Ⅰa2、Ⅰb1期患者者，可以选择，盆腔外照射+含顺铂同期化疗±个体化近距离放疗或行宫旁广泛切除加阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。再根据术后淋巴结情况进行治疗选择，淋巴结阴性且无残余病灶者可以观察；淋巴结、切缘或宫旁任一阳性者建议盆腔外照射±含顺铂同期化疗±阴道近距离放疗。影像学提示存在残留病灶、病理提示宫旁阳性和（或）切缘阳性或肿瘤特征符合Sedlis标准中危因素，淋巴结阴性者建议行同期放化疗；淋巴结阳性者可考虑切除淋巴结后再行同期放化疗，阴道切缘阳性者，建议行个体化近距离放疗。
宫颈癌术后放化疗的放射剂量与化疗药物选择
放疗是宫颈癌的主要治疗方法，术后放疗杀灭残存肿瘤以及消除可能引起复发的因素，防止宫颈癌复发。
宫颈癌术后放疗多采取外照射治疗，盆腔放疗通常是45-50GY，剂量过大可能会影响盆腔正常器官功能，或出现严重的放疗并发症，如肠道出血、穿孔等，因此盆腔大野放疗剂量不应超过50GY；对淋巴结阳性区域，可采取调强放疗，加大局部剂量至60GY，以减少复发；对阴道残端可采取后装补量减少残端复发。
同步放化疗时化疗药物通常是选择一个或二个药物在放疗期间实施，达到放疗增敏作用，此外化疗本身对肿瘤细胞也有一的杀灭作用。现在多采取术后同步放化疗，化疗药物主要选择铂类单药，也可联合氟尿嘧啶或紫杉类药物进行同步放化疗。
化疗在宫颈癌术后辅助治疗中的地位
化疗是全身治疗，我个人认为目前宫颈癌化疗的地位无法与放疗相比，现在术后同步放化疗中化疗的作用主要是增敏，也可杀灭一些手术未切除干净或是入血的肿瘤细胞，但宫颈癌通常只发生淋巴转移，直接入血的机会比较少。现在有一些研究在探索单纯术后化疗，但尚需进一步论证。就目前临床实践而言，术后同步放化疗比单纯化疗的作用更好。
责任编辑：肿瘤资讯-王海飞
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