蔡主任团队疼痛咨询公益微课自上线以来，为患者朋友们普及了一些关于疼痛方面的专业知识与治疗方法，深受患者肯定。日前，武汉中心医院疼痛科李颖波主任分享了《腰椎间盘突出症的防与治》，现将课程讲稿与PPT全文呈现于此，以供患者学习交流之用。

“

今天我讲课的内容大概分六个部分。

第一个，就是什么是腰椎间盘突出症，就是椎间盘突出症的概念。

第二个，就是讲引起腰椎间盘突出的原因有哪些。

第三个，就是腰椎间盘突出症的临床表现有哪些？所有的腰间盘突出症都有腰痛吗？再一个就是：这个没有腰痛，只有单纯的腿痛的病人会不会是腰椎间盘突出引起来的呢？

第四个，要讲的是腰椎间盘突出症的治疗有哪些？

第五个方面就是针对椎间盘突出，我们有什么样的预防以功能锻炼？

第六个，就是讲腰椎间盘突出应该到哪个科就诊？疼痛科在针对椎间盘突出的治疗方面有哪些优势？

在讲解这个椎间盘突出之前，我们对脊柱也要有个大概的了解。

脊柱是位于躯干正中的，有33块脊椎骨以及椎间盘构成的。脊椎是由颈椎、胸椎、腰椎、骶椎和尾椎组成。整个脊柱在这个负重，因为它附带着我们整个上半身躯干的重量以及上肢的重量，所以说，在负重中起着非常重要的作用。另外呢，它也保护着我们胸腔和腹腔的脏器。

在我讲课之前，我也刚好也发了一个椎间盘的示意图，我用黑线标出来的那个就是椎间盘。用红线标出来的就是神经根。大家可以看一下，然后马上开讲。

要讲腰间盘突出，重点需要给大家讲一下腰椎的正常结构。腰椎是有五个椎骨一个叠加一个，非常整齐地排列组成。每个椎体骨之间都有个非常软，而且有韧性的‘弹簧垫’，它就是椎间盘。刚才我也说了，这个在腰椎的椎体和椎体之间，有一个非常软而一些有韧性的弹簧垫，它就是椎间盘。那么，它到底是由什么组成的呢？

椎间盘呢，它是由中间的髓核和外面的纤维环以及上下的软骨终板构成的。它的主要成分是水蛋白多糖胶原和弹性蛋白，它是一个软而有韧性的结构。在腰椎的负重及功能活动中起着非常重要的作用。比方说我们人要实行久坐久站、负重、劳动、弹跳等等，这一系列的功能活动。这个活动过程中，脊柱势必遭受着很大的压力。那么在这个结构中，什么起缓冲作用呢？就是椎间盘。所以说，椎间盘在腰椎的负重中起着重要的作用。

所以椎间盘在脊柱的负重活动中起到一个缓冲的作用。另外呢，大家都知道我们腰椎非常的灵活，它能完成前屈后仰、侧弯这些活动，是非常灵活的。那么它依赖于什么？它就主要依赖于我们腰椎有三个关节，比方说椎体和椎间盘，形成一个椎体椎间盘关节，还有我们腰椎的两个小关节。这一系列的生理结构成就了我们腰椎，是非常灵活的。

那么，椎间盘虽然在我们的腰椎的负重活动中起着非常重要的作用，但是它有一个生理结构的缺点，导致了它容易受伤，那哪些缺点呢？

第一个，就是椎间盘的血供是很差的。它的营养完全依赖于椎间盘上下的中板渗透，从椎体里面吸收营养。但是呢，它平时又要负重。所以，当我们不好好的保护我们的腰椎，当我们久坐久站、负重劳动的过程中，它容易受伤，因为它的营养供应比较差。

第二个呢，就是我们椎间盘呢，容易退变。它从18岁的时候就开始持续的退变。髓核的水分在出生的时候是占到90%的，但达到30岁的时候，椎间盘的水分只占70%；同时，盘内的弹性蛋白和蛋白多糖逐渐的减少，导致了椎间盘随着年龄的增加出现了弹性下降，而脆性增加。就像一个风干的QQ糖似的，这是弹性下降、脆性增加了。所以说，当它遭受外力的作用下，就容易损伤破裂，导致椎间盘的突出。

我们在工作中，如果长时间的久坐久站、负重劳动，长时间的运动，如果没保护好我们的腰椎，那就会出现椎间盘的破裂、纤维环破裂，出现椎间盘的突出。

这个长期的损伤、负重损伤，分急性损伤和慢性损伤。

急性损伤呢，主要发生在比方说比较激烈的运动，一些什么篮球运动员、举重运动员……这些运动员在剧烈的运动的时候，如果不注意保护他的腰椎的话，这时候腰椎的负重的力量是成倍的增长的；还有一个就是我们负重的劳动，这种情况下可以到这个椎间盘受力不均匀，他的压力快速地增长，可以出现纤维环的破裂，出现髓核的突出。

第二个就是慢性损伤，主要是跟我们的工作和生活习惯是息息相关的。我刚才说了，现在呢，我们的工作、生活都是高负荷的运转。很多人在这个长期的伏案工作中，如果坐姿不对，那就慢慢的会出现腰椎负荷过重，引起腰椎的损伤。

往后面，我马上要讲的腰椎预防的话题。首先给大家一个图表来看看我们脊柱、腰椎在什么样的情况下受力是最低的；在什么样的情况下，它的负荷是成倍增长的？这个稍后会讲的。

还有一个就是我们的汽车驾驶员，比方说：他在这个长期的驾驶过程中，如果说腰部没有维持一个好的坐姿，也会导致这个腰椎的损伤。慢性损伤，一定是跟我们的工作和生活习惯有关。

腰间盘突出症的另外一个原因就是遗传的易感因素。什么叫遗传易感因素呢？就是在我们的临床工作中啊，经常发现这个椎间盘突出，它有个家族发病报告。就是说，有的人他父母容易得椎间盘盘突出，那么他的子女也容易出现椎间盘突出；有的呢，兄弟姐妹几个人都会出现椎间盘盘突出，什么原因呢？主要研究发现，椎间盘里面不是含有胶原蛋白吗？发现它的胶原基因影响这个胶原蛋白表达的胶原基因出现了变异。这类的病人，他往往就是椎间盘的韧性是下降的、脆性是增加的。那么，他的椎间盘在遭受外力的时候更容易损伤。

下面我要给大家讲一下的，就是腰椎间盘突出的分型，其实这个章节非常的难，太专业了。对大家来说，听课可能有一点点吃力。为什么？因为大家没学过这个人体的解剖，没有这个空间的思维的能力，所以说这种情况下来讲这个分析呢，可能大家听得有点吃力。但是我还是想讲。

为什么？

因为在临床工作中，因为大家对疾病的不太了解，导致我们在治疗的过程中医生和病人的沟通有一点点困难和分歧。比方说，我们在临床工作中经常听到别人说，‘我的邻居就是间盘突出，为什么他牵引效果非常的好？而我牵引会越来越重呢？’那是我告诉你——虽然都是椎间盘突出，但是因为椎间盘突出，跟神经根的关系不一样，突出的位置不一样。

因为你们之间盘的突出的位置不一样，跟神经根的关系不一样，导致了对同一种治疗的反应是不一样的。

有些椎间盘突出，非常适合牵引。因为牵引后会让这个突出物跟神经根之间的越来隔的越来越远。神经根水肿慢慢的恢复，它的效果非常好；而有一些类型的椎间盘突出，当你牵引，他会对椎间盘的突出物对神经根的挤压越来越厉害。那这种情况他不适合牵引。牵引，会导致越来越重。

所以说如果你了解了吗？

分形大概有个了解，就知道哦，原来是这么回事儿。

还有一些病人，他说：‘有的病人间盘突出，在你们那儿腰上打一针效果都非常好，为什么我到你这里治疗你要非要给我做手术呢，做这么复杂的手术呢？’

同样身为椎间盘的突出的位置不一样，大小不一样，所以我们选择的是手术。

椎间盘突出的分型我们有很多种，我今天给大家讲解的有两种——

第一个就是我们按突出的程度来分型。

这个椎间盘，大家看这个图的右边这个图分四型。

按照他的程度分类分四型：

第一个叫做隆起型，也就是我们经常说的膨出型。这种膨出型就是椎间盘它的纤维环没有破，它是整个纤维环成一个均匀的膨大。可能这种情况下，这种类型的往往对窦椎神经有一定的刺激，往往会引起的腰的酸困不适，腰痛。

第二个呢，就是分腰椎间盘突出型，这一类了，就是说它的内层芯还破了。但它的外层纤维环没破，髓核突出来了。这种情况下，它是可以压迫和刺激到神经根的，是可以引起腿痛的。

第三个脱出型。这种情况呢，就是说它不光是椎间盘的破了，整个纤维环破了，保护整个椎间盘的后纵韧带是没有破的。这种间盘突出来之后呢，它会往上走或者往下走，我们临床上叫上翻型和脱垂型。这种情况往往都需要手术来治疗了。

第四种就是叫游离型。这种突出呢，就是复杂的多了。不光整个纤维环破了，它后面保护椎间盘的后纵韧带也破了。髓核凸出来往往还和基底部是一层游离的状态。它和它的根儿断了，简单的通俗说法，就是说突出的东西和它的根，它有可能是断了。它他游走在我们整个椎管内，这种情况下是肯定要手术的，并且手术的难度是大大增加的。

另外一个呢，腰间盘突出的分型还可以按突出的部位分。为什么按部位分呢？因为椎间盘的不同部位的突出，压的神经根不一样，压的神经不一样，它的临床表现不一样，它的治疗也完全不一样。

我们也是分四种。

第一个呢，椎间盘从他的中央往后突叫中央突出型。这种情况呢。如果是小的突出，它往往压的就是窦椎神经神经，这个后纵韧带压得硬膜囊。压窦椎神经，往往引起的腰痛。但是如果这个突出特别的巨大，它会引起马尾症状的，就是会压到马尾神经影响。出现马尾综合征，后面我马上也讲了啊。这类的情况。如果出现了马尾综合征，是需要急诊做手术的。

第二种叫偏旁突出，我们也叫侧旁突出型，是会压到支配腿的神经根的。它是会引起腿痛的不光引起腰痛，同时也引起腿痛。

第三种就是叫椎间孔型突出。我们的神经根那从我们椎管里面啊，就是我们脊柱的正中间叫椎管，从椎管里面发出来之后，它一定会通过椎间孔，然后到臀部，到腿上去。他经过的这个椎间孔，是整个走形通路上最狭窄的一个部分。如果这个地方出现间盘突出，压到神经根呢？病人是非常的痛的啊，往往是不能平卧，非常的痛苦。

第四种就是远侧突出型，我们也将临床上叫极外侧突出。这个神经根出了椎管以后，出了椎间孔以后，走到外在脊柱的外侧，然后呢，再到臀部到腿上去。那么这个刚出间孔这个地方，脊外侧这个地方是也可以出现这样盘突出的啊。小的椎间盘突出，这个地方小的椎间盘突出往往不一定有症状；但是对于大的椎间盘突出，那么会引起非常剧烈的疼痛。这个地方键盘突出引起的痛，要么不痛，要么痛起来真要命。这种突出病人是非常的痛苦，晚上是也是不能平卧。

下面呢，我来给大家讲一讲腰椎间盘突出症的临床表啊。

一大表现就是腰痛，大部分的腰椎间盘突出患者都有腰痛。主要是因为腰椎间盘突出刺激的纤维环后纵韧带，包括硬膜囊的窦椎神经引起的腰痛。但是，不是所有的椎间盘突出都有腰痛。所以我们经常在临床工作中遇到一些患者，他是因为腿痛来就诊的。当我们医生查体后，怀疑他是椎间盘突出。他就会问医生‘不对呀，我腰不痛啊’。今天大家听了这个课就可以了解到——不是所有的椎间盘突出都有腰痛，有一部分病人来说可能只有腿痛而没有腰痛。

腰椎间盘突出的第二大临床表现是腿痛。

我们腰椎有五节腰椎的神经根有五对，每一阶段的椎间盘突出所压迫的神经根都是不一样的，所以他腿痛的位置也是不一样的。比方说我们腰34的椎间盘侧后方的突出，它往往压的是腰4的神经，跟它表现在腿的哪里，表现在腿，表现在膝关节的疼痛，这个小腿前内侧疼痛；如果腰45的椎间盘侧后方的突出，往往压的是腰五的神经根，它表现的就是臀部痛、大腿、小腿的外侧痛，一直到外环足背的内侧痛啊，甚至半夜麻木啊，半夜足背的麻木，所以说，每一个节段的椎间盘的突出，压迫的神经都是不一样的。

腰椎间盘突出症的第三大临床表现就是麻木。椎间盘突出的部位不一样，神经根受压的位置不一样，他麻木区域也是不一样的。针对不同的神经受压，它的麻木区域，我都做了标识。

我刚才说了，比方说腰34的侧方突出压的腰四的神经根，那么表现的就是膝关节、小腿的前内侧的麻木；如果腰5骶1的神经根受压，他表现的就是小腿的外侧，足背的内侧的麻木；如果腰5骶1的椎间盘的突出，表现的是大腿小腿的后侧啊，主要是小腿后侧的麻木。

我们医生呢，往往根据病人的症状，首先我们要确定哪一根神经根有问题。如果是小腿的外侧，我们往往啊估计判断他是腰5骶1的神经根受压。我们就沿着腰5的神经根整个的走形区域来判断他到底是椎管内受压啦还是椎管外受压啦？还是在臀部出现走形到臀部受压？所以说，我们医生根据他的症状来判断他病变的部位。

腰椎间盘突出症的*四代第**临床表现就是肌无力啊，我们也叫肌瘫痪、肌无力。这个神经根受压严重的时候，可以出现神经的麻痹，出现这个肌瘫痪、肌肉力量的下降。这主要的临床工作中见得最多的可能就是L4-5的椎间盘的突出。出现侧后方突出的时候，可以出现L5神经根的麻痹。表现呢，就是这个下垂、足不能背伸啊，不能背伸，我们仍能正常的走路是吧。脚能抬起来，在抬脚的过程中，我们的主是一定能够背身往上抬的。当出现L5神经根麻痹的时候，当出现肌无力的时，而脚不能摆伸。走路的时候，脚会出现这个在地上拖。

腰椎盘突出症的临床表现里面马尾综合征，是急诊的一个是需要急诊开刀的一个病。

什么叫马尾综合征呢？

这个椎间盘的中央型的突出就是正中往后突的这种突出特别巨大的突出，可以把后方的椎管内的马尾神经给压住。压住了以后，会出现一个会阴区的感觉减退，就是大小便的地方的感觉减退，出现大小便的功能障碍，出现性功能障碍，同时出现下肢的肌力的下降，甚至瘫痪。这种病症是急诊手术的绝对适应征，也就是说一旦确诊呢，那么我们是要求6到8个小时必须手术的。

如果说超过了24小时还没有手术的话，那么它的术后的恢复康复是很困难的。我希望大家在群里的这些患者朋友们，你们今天一定要把这个马尾综合征有一个好的了解了解，万一真的以后碰到了一定要果断一点，这种病人是需要紧急开刀的，否则预后不好。

下面呢，我们来讲一讲椎间盘突出症的治疗。

根据椎间盘突出的类型不一样，它的部位不一样，所以它的临床表现也是完全不一样的，不同的椎间盘突出会采取了不同的治疗方法。有下面这几种治疗方法。

第一个就是相对保守的，比方说刚才讲到的腰椎牵引，还有各种物理治疗啊，比方红光、中医定向、微波等等比较好的理疗方法。对于这种在轻度的椎间盘膨出或者是小的椎间盘突出，神经根症状就是腿的症状不是太重的，经过这些保守的治疗，效果往往都比较好。

针对这个一些比较小的椎间盘突出，神经根的水肿比较厉害，我们科开展的有硬膜外侧间隙的神经阻滞效果还是比较好的。

针对这个椎间盘的膨出引起的腰痛的这一部分病人，如果经过保守治疗效果不够理想的，我们开展的也有椎间盘的臭氧消融术。主要是这个让椎间盘产生皱缩，降低盘内的压力，所以说缓解腰痛的症状。

第四个呢，我们针对这种这个椎间盘突出不大又有神经根症状，有腿痛的症状，开展的有椎间盘的突出的靶点射频消融热凝术。

第五个呢，治疗方式就是针对以腰痛为主，部分病人也有轻度的腿痛的，这样的病人我们开展的还有椎间盘低温等离子射频消融术，主要是降低盘内的压力。对于这种低温等离子是有一定适应症的要求的。

第六个针对椎间盘突出症的治疗就是脊柱内镜下椎间盘突出物摘除术。这个治疗，是目前在世界上来说都是走在前沿的，对于那种比较大的椎间盘突出，神经根症状就是腿痛的症状，比较重的病人。就可以开展这个脊柱内镜下，把突出的椎间盘给摘除。根据你疼痛的症状，确定你受侵犯神经根。然后在影像学上，就是CT上，磁共振上，找到这个突出的椎间盘，然后在腰椎上穿一根针，这个针的直达你的突出的部位。然后沿着这个针建立通道，在通道里面我们放一个镜子啊，这个镜子可以放大几十倍，镜子外面接一个电视显示屏幕，我们医生是看着这个显示屏幕来做手术的。在镜下找到突出的间盘，直接把椎间盘给摘除掉，效果非常的好。

脊柱内镜技术，最大的优势就是创伤小。脊柱内镜技术对脊柱正常结构都不影响，第二个就是对于神经根的骚扰，因为我们在镜下，放大几十倍，对神经根的损伤的概率是大大减小的，所以说这种手术并发症是比较少的，还有个就是恢复快，因为对正常的结构尤其是骨性结构，没有什么影响。所以手术后一般的是一天到三天都出院了，我们是我们院是要求术后三天出院，术后三天，再起床的话，椎间盘突出的复发会大大的下降。

给大家讲一个小小的病历，如图。左下肢后侧的疼痛，足底麻木，考虑考虑他可能是腰5骶1椎间盘突出。

这个病人做了磁共振以后就是印证了我们这个判断。我们的手术方式显得选择的是椎板间入路。

这张是术后三天复查的磁共振的片子，左侧的椎间盘突出被完全起掉了，左边的那一张，就是我们腰椎的矢状位，看到清清爽爽什么也没有了。然后右边这个图片，神经根受压的东西已经被取掉。

椎间盘突出的预防：椎间盘的突出症的预防之前对我们脊柱的受力的情况一定要一个很好的了解。

那么大家看看这张图：人在仰卧位的情况下，脊柱的受力是最低的。当我们人直立的时候，我们腰椎的受力增加了四倍。当我们弯腰就是不站直的情况下，我们腰椎的负重又增加了将近一倍。这句话什么意思？就是我们常说的人要站要有站相，站就站直了。

大家再往下看，弯腰搬重物的时候，脊柱的受力比直立的时候有大幅度的增加两倍多。当我们为了工作必须要坐的时候，那么腰椎的负重还要大。所以我们经常说，人要有坐有坐相，站有站相。无论是站立直立还是坐姿，都要直。

当我们为了工作和学习而不得不坐立的时候，那一定要坐直了，长时间的久坐，不正确的久坐，慢慢时间长了会出现颈椎病、腰椎病。在这个平时的工作和生活中，应该保持一些什么样的正确的姿势。搬东西的时候我再强调一下，不要站直了，弯腰下去搬东西，而是要蹲下来。然后，把把物体抱起来紧贴自己的身体，然后慢慢的搬起来，这种情况下能很好的保护我们的腰椎啊。否则不正确的情况下，在搬的过程中会给腰一个非常爆发的一个大的力量，会让腰椎间盘受损伤出现椎间盘突出。

讲课结束，谢谢大家！

”

作者：

蔡毅，男，40岁，武汉市中心医院疼痛科主任。

曾主动申请到抗疫一线，奋战了20多天。作为此次疫情中经历最惨烈的武汉市中心医院的医生之一，和他的同事经历了难以想象的这些天。也用我的微博、朋友圈文字“骗了”一波又一波的眼泪，“借疫”登上了《中国青年报》《人民日报》《武汉晚报》《中国之声》……

写作上瘾，被关注上瘾，……疫情之后，我会继续做真实的记录，不加修饰，只求真实。

我不会写小说，不会虚构，我只会如实的记录每天的工作、情绪、自己和身边人的点点滴滴。

当然，我也会带领我的团队为有需要的人普及痛疼知识。