前言

视网膜激光光凝术在我国现代医疗眼科科学技术领域广泛应用，是防治视网膜裂孔、视网膜脱离、coats病、增殖性糖尿病视网膜（Proliferativediabeticretina，PDR）、视网膜阻塞疾病等多种眼底疾病的重要手段。

波长380nm-780nm的红外线及可见光几乎可以全部透过眼部屈光间质抵达视网膜组织，所产生的辐射能量被吸收并转化为热能量。

使蛋白质变性，组织凝固并结痂，耗氧量高的视杆细胞、视锥细胞组织被耗氧量低的瘢痕组织代替，改善视网膜组织缺血状态，从而有效阻止病变进展，降低失明风险。

但激光损伤会破坏视网膜光感受器部位视网膜色素上皮复合体，在发挥作用的同时也会引起多种眼部并发症。

532nm氩离子激光波长接近人体血红蛋白吸收峰（542nm-576nm），可被叶黄素、血色素、以及黑色素吸收。

在视网膜色素上皮组织吸收率大，绿光适用范围广，可以满足大部分眼底病的治疗，但损伤相对也较重，主要损伤发生在视网膜和角膜，包括黄斑水肿、视网膜脱离、角膜上皮剥脱等。

目前，视网膜激光光凝治疗后角膜基质神经纤维受损引起眼表损害研究较少。

基于此，我们从视网膜疾病患者视网膜激光术后主观感受和客观检查两个方面进行观察，探讨视网膜疾病患者视网膜激光术后眼表状态变化及其可能原因。

一、方法

1、研究对象

选取视网膜疾病并进行视网膜激光光凝治疗的患者，根据就诊患者病史及眼部检查将其分为A组和B组。

其中A组患者诊断为PDR，荧光素眼底血管造影检查提示需要进行视网膜激光光凝治疗，B组患者诊断为缺血型CRVO，荧光素眼底血管造影检查提示需要进行视网膜激光光凝治疗。

纳入标准

（1）年龄≥18岁；

（2）性别：男女不限；

（3）泪道功能正常；

（4）无视网膜激光光凝治疗史；

（5）诊断为PDR或缺血型CRVO，并同意视网膜激光光凝治疗前与随访时进行该研究相关眼部检查。

排除标准

（1）患有眼表其他疾病；

（2）对角膜荧光素钠染色剂过敏；

（3）瞳孔过小或睑裂过小而无法进行视网膜激光光凝术；

（4）因屈光间质严重混浊或玻璃体积血眼底窥不清；

（5）角膜接触镜佩戴；

（6）额外使用抗炎性滴眼液或人工泪液；

（7）其他眼部手术史或眼部外伤史。

脱离标准

（1）受试者主动要求暂停参加临床研究工作；

（2）该试验研究者从医学视角出发，认为受试者需终止参与临床研究。

2、检查方法

检查流程

（1）收集患者基本信息（姓名、性别、年龄、门诊号等）；

（2）基础检查区进行裸眼视力及最佳矫正视力检测、眼内压检查，眼底组门诊高年资医生裂隙灯眼前段及眼底检查；

（3）筛选符合入组条件的视网膜疾病后进行主观问卷调查及客观指标检查；

（4）检查结束后进行首次视网膜激光光凝治疗；

（5）治疗结束7天后来院复查时再次进行该研究相关检查。

2、检查方法

主观症状采用眼表疾病指数（OcularSurfaceDiseaseIndex，OSDI）调查量表问卷调查方式，该调查问卷通过12个问题记录干眼疾病的主要继发症状及其对患者日常生活质量的影响，具有良好的效度、敏感性和特异性。

客观检查采用Keratograph眼表综合分析仪，Keratograph眼表综合分析仪对干眼体征检测更加全面。

该设备应用Placido盘技术，精准快速地测量泪河高度(TearMeniscusHeight，TMH)、首次非侵入性泪膜破裂时间（Non—InvasiveTearbreak—uptime(first)，NITBUTf）、平均非侵入性泪膜破裂时间（Non—InvasiveTearbreak—uptime(average)，NITBUTave）、眼红分析、脂质层分析。

角膜内皮细胞计数采用SP-3000P角膜内皮分析仪，通过简单的输入操作，非接触方式对角膜内皮细胞进行分析。

角膜荧光素钠染色是在裂隙灯辅助下观察被染色的角膜上皮状态及缺损情况，该检测使用独立包装且蘸有荧光素钠的滤纸条，无菌且操作简单，对眼表隐匿异物的发现，眼表炎症的诊断，以及泪膜状态的观察具有重要意义。

OSDI问卷评估：OSDI问卷中文版针对近1周的症状，从眼部主观感受，视觉功能以及环境三个方面评估干眼症状。

包含近1周是否存在眼磨不适、畏光、眼痛、视物不清、视力减退等症状，以上症状在阅读、开夜车、用电脑工作、看电视时是否受到限制。

在风沙、干燥或低湿度地区以及有空调环境下是否存在眼部不适，共12个项目，每个项目0分-5分。总得分范围从0分（无症状）到100分（严重症状），＜12分属正常，≥13分为干眼。

TMH：检查室内嘱患者将头部及身体保持正位，目视前方盯住红外光点，将光线移至下睑缘并聚焦，待医师端显示图像清晰时手动保存，泪河高度即为泪河上缘到下睑缘的高度，精确到0.01mm，在同一位置同样方法3次测量，保证数据准确性后记录平均值。

NITBUT：切换程序至泪膜破裂时间测定，光线投射到角膜，定位调焦后告知患者瞬目2次后努力维持睁眼状态，直至再次瞬目，NITBUTf及NITBUTave数值仪器自动记录，3次相同操作，保证数据准确性后记录平均值。

眼红分析:点击切换程序，嘱患者尽量睁眼充分暴露球结膜，待图像清晰后点击确定，设备自带软件自动计分，出现5个结膜充血评分与1个分析区域，计算充血评分总和与分析区域的百分比，得分范围从0-4。

脂质层分析:点击切换程序，光线聚焦于脂质层，待图像清晰后点击确定，根据脂质层状态进行分级，分级如下：1级:轻度灰色，分布均匀；2级：轻度灰色，分布不均匀；3级：轻度颜色，分布不均匀；4级：颜色丰富，分布不均匀。

角膜荧光素钠染色：从非荧光素浸渍部分撕开将试纸包装打开，取出试纸条，取1-2滴盐酸爱尔凯因滴眼液将试纸条含荧光素钠部分蘸湿，患者仰头上看，蘸湿部分轻触患者下眼睑内表面，要求患者眨眼1-2次。

使染料在结膜和角膜表面均匀扩散融合，1min后将裂隙灯调制钴蓝光，嘱患者头部及身体摆正位双眼平视前方观察角膜上皮，按照角膜缺损严重程度进行评分。

分为结膜颞侧区、角膜区、结膜鼻侧区，各部分染色0-3分，＞4分为干眼，观察后冲洗结膜囊，待荧光染色剂全部冲洗完毕后擦干眼周。

内皮细胞计数：检查室内嘱患者放松，头部及身体摆正位双眼平视前方，充分暴露眼球角膜，应用角膜细胞计数仪对角膜中央区进行对焦，计算机自动计算角膜内皮细胞数量，所有检查由同一医师完成。

激光治疗流程：完成以上所有检查后，所有入组患者根据瞳孔情况10min1次散瞳（复方托吡卡胺滴眼液）进行3-4次，激光光凝治疗前眼表面麻醉使用5％爱尔凯因滴眼液。

两组患者均采用德国蔡司倍频532nm半导体激光机，激光治疗时接触镜采用全视网膜镜(OPDT-2)，接触镜中间介质使用甲基纤维素。

激光参数：初始激光斑直径200um，脉冲间隔时间200ms，能量200mW，根据视网膜着斑情况进行能量调节直至形成3级激光斑。

光斑之间距离1个光斑直径，光凝点数400-550点，患者进行首次视网膜激光光凝治疗，范围为颞下象限。所有激光光凝治疗均为同一专业医生。

3、统计学方法

数据统计分析使用SPSS23.0软件，计量资料采用均数±标准差进行描述，（不符合正态分布的数据用中位数、上下四分位数进行描述）。

计数资料使用百分比进行描述；两组基础测量值差异性分析，连续变量根据采用独立样本T检验，（不符合正态分布的数据使用Mann-WhitneyU检验）。

二分类变量使用卡方检验；两组激光治疗前后差异性分析，计量指标使用配对样本T检验（不符合正态分布使用Wilcoxon符号秩和检验），计数指标使用McNermar卡方检验，所有检验P值小于0.05具有统计学意义。

二、结果

最终纳入病例共41人，41只眼（双眼激光治疗选取右眼），男性26人（26只眼），女性15人（15只眼）。

A组：21人（21只眼），男性15人（15只眼），女性6人（6只眼），平均年龄69.48±6.19岁。

B组：20人（20只眼），男性11人（11只眼），女性9人（9只眼），平均年龄68.80±5.15岁。

A组激光治疗平均发数为491.19±38.27发，B组激光治疗平均发数为468.05±53.42发，两组患者一般资料均无统计学差异。

（患者基本信息及基础测量值）

（两组激光治疗前后各测量值比较）

两组患者性别使用卡方检验，年龄、激光发数、OSDI问卷评分、TMH、NITBUTf、NITBUTave、眼红分析、内皮细胞计数使用独立样本T检验。

角膜染色评分使用Mann-WhitneyU检验，脂质层分析Ⅲ级、Ⅳ级脂质层评分为0分，Ⅱ级理论频数＜5，使用Fisher精确概率法。

各组激光治疗前后OSDI问卷评分、TMH、NITBUTf、NITBUTave、眼红分析、内皮细胞计数测量差值使用配对样本T检验。

角膜染色评分差值使用Wilcoxon符号秩和检验，脂质层分级Ⅲ级，Ⅳ级脂质层评分为0分，使用Mcnermar卡方检验。

OSDI问卷评估A组激光术前OSDI问卷评分为16.76±6.40，B组激光术前OSDI问卷评分为5.25±2.14。

两组间统计学比较差异明显（P=0.000），A组激光术后7天OSDI问卷评分19.33±7.70，与激光术前比较统计学存在明显差异（P=0.003），B组激光术后7天OSDI问卷评分5.65±2.25，与激光术前比较统计学不存在明显差异（P=0.297）。

TMH：A组激光术前TMH为0.20±0.04，B组激光术前TMH为0.26±0.04，两组间统计学比较差异明显（P=0.000）。

A组激光术后7天TMH为0.18±0.04（P=0.006），B组激光术后7天TMH为0.23±0.04（P=0.003），两组患者与激光术前比较统计学均存在明显差异。

NITBUTf：A组激光术前NITBUTf为8.09±6.29，B组激光术前NITBUTf为13.17±8.29。

两组间统计学比较差异明显（P=0.032），A组激光术后7天NITBUTf为6.93±6.53（P=0.465），B组激光术后7天NITBUTf为12.36±5.54（P=0.739），两组患者与激光术前比较统计学均不存在明显差异。

NITBUTave：A组激光术前NITBUTave为9.94±6.95，B组激光术前NITBUTave为15.83±6.74。

两组间统计学比较差异明显（P=0.009），A组激光术后7天NITBUTave为9.50±7.19（P=0.777），B组激光术后7天NITBUTave为15.74±3.80（P=0.961），两组患者与激光术前比较统计学均不存在明显差异。

眼红分析:A组激光术前眼红分析得分为1.03±0.58，B组激光术前眼红分析得分为1.12±0.57。

两组间统计学比较差异不显著（P=0.635），A组激光术后7天眼红分析得分为0.95±0.45，与激光术前比较统计学不存在显著差异（P=0.451），B组激光术疗后7天眼红分析得分为0.92±0.43，与激光术前比较统计学存在明显差异（P=0.001）。

角膜内皮细胞计数：A组激光术前内皮细胞计数为2611.93±439.92，B组激光术前内皮细胞计数为2909.74±484.34。

两组间统计学比较差异不显著（P=0.046），A组激光术后7天内皮细胞计数为2642.28±399.46（P=0.486）。

B组激光术后7天内皮细胞计数为2837.84±502.82（P=0.122），两组患者与激光术前比较统计学均不存在明显差异。

角膜荧光染色分数：A组激光术前荧光染色分数为5(2.5-5.5)，B组激光术前荧光染色分数为1(0-3)，两组间统计学比较差异明显（P=0.000）。

A组激光术后7天荧光染色分数为5(2.5-6)（P=0.043），B组激光术后7天荧光染色分数为0（1-3）（P=0.023），两组患者与激光术前比较统计学均存在明显差异。

脂质层分析：A组激光术前脂质层分析为1级16人，Ⅱ级5人，非DR组激光术前脂质层分析为1级18人，Ⅱ级2人，两组间统计学比较差异明显（P=0.0240）。

B组激光术后7天脂质层分析为1级15人，Ⅱ级6人，与激光术前比较统计学不存在差异（P=1.00），B组激光术后7天脂质层分析为1级17人，Ⅱ级3人，与激光术前相比统计学不存在差异（P=1.00）。

三、讨论

糖尿病是全球范围内重大卫生公共问题，对个人，家庭和社会有不同程度的影响，糖尿病造成的健康负担由糖尿病并发症的严重程度决定，涉及周围神经，视网膜，肾脏等组织系统损害。

糖尿病视网膜病变是以糖尿病为基础疾病而继发的眼底疾病，是近年导致视力下降甚至失明发病率不断增加的重要原因。

视网膜中央静脉阻塞仅次于糖尿病性视网膜病变，两者因黄斑囊样水肿和新生血管生成等并发症而使视力下降，严重影响患者的生活质量。

糖尿病是导致干眼发病的重要危险因素，其干眼患病率为54％，患者血糖水平和血红蛋白水平与干眼的发生率呈正相关。

长期高血糖状态引起的氧化应激及机体糖基代谢产物的改变对角结膜状态、泪膜的功能、泪腺蛋白的产生、睑板腺功能与形态以及各组织之间的神经结构有着不同程度的影响。

流行病学调查显示，干眼的发病率与不良的生活习惯及寿命的延长密切相关，以眼部异物感，干涩，视力下降为主要临床症状，以泪膜稳定性差以及泪液高渗为主要特征。

中国干眼诊疗建议专家组于2019年首次提出了功能异常性干眼的概念，即各项眼部体征不明显，而仅有眼部疲劳、干涩等不适症状。

对于此类患者，由评估问卷早期发现干眼症状，早期使用人工泪液、热敷或改善不良生活习惯等辅助治疗。

可避免眼部不适发展为眼表器质性损害，中文版OSDI问卷是目前国内较常用的干眼症状评估问卷，也是干眼症状诊断标准之一。

本研究中A组患者激光治疗后OSDI问卷评分增加，说明DR患者激光光凝术后主观干眼症状明显增加，我们考虑主要与激光术后PDR患者角膜神经纤维分支密度代偿性增加减少有关。

有研究表明角结膜干燥会激活神经的负反馈调控系统诱导角膜神经纤维分支神经萌芽再生。

由于糖尿病患者神经营养因子表达较无糖尿病患者更少，相关通路受抑制等原因使激光术后患有糖尿病患者代偿性神经萌芽再生减少。

另外，高血糖状态引起的周围神经病变、角膜损伤愈合延迟以及视网膜激光光凝术的热损伤导致糖尿病角膜神经纤维损伤叠加，延长角膜暴露时间，加重术后眼部干燥感觉。

总结

本研究通过532nm氩离子视网膜激光前后主观问卷及客观体征检查发现视网膜疾病激光治疗后眼表会在短期发生不同程度的改变。

但只有PDR患者会自觉激光治疗后干眼症状加重，而CRVO患者并没有觉有何异常变化。

因此，临床中视网膜激光光凝术后眼部干燥情况应引起足够重视，并且建议针对不同病因下视网膜激光术后眼表变化实施个性化治疗方案，增加患者舒适度。

免责声明：文章内容如涉及作品内容、版权图片或其它问题，请在30日内与本号作者联系，如反映情况属实我们将第一时间删除责任文章。文章只提供参考并不构成任何投资及应用建议。