作者：姚宏伟 张忠涛
文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21（4）
【接上文】
三、TME及taTME手术吻合口漏发生的危险因素
已有大量文献报道经腹TME手术后发生吻合口漏的相关因素。吻合口漏的危险因素汇总如下：男性、吸烟、酗酒、营养不良、肿瘤位置低、术前新辅助放化疗、手术时间过长、术中出血、使用2个以上直肠切割闭合器、未行转流性造口等，而与年龄、种族及是否在教学医院就诊等因素无关。目前，关于taTME术后吻合口漏高危因素的报道较少，虽有部分高危因素与TME手术相同，但两者之间又不尽相同。笔者仅就如下几个相对被广泛认可、或者尚存争议的TME及taTME手术发生吻合口漏的危险因素展开讨论。
1. 男性：：
Katsuno等回顾性分析1014例中低位直肠癌患者行TME手术的临床资料，发现男性为直肠癌TME术后发生吻合口漏的独立危险因素（OR = 2.6，95%CI：1.3~5.6，P = 0.004）。Kang等回顾性分析了2006 —2009年间72 055例直肠癌TME患者术后资料，多变量分析发现，男性是TME术后发生吻合口漏的高危因素（OR = 1.49，95%CI：1.35~1.64）。
Penna等的1594例taTME手术病例的多因素分析研究结果也提示，相对于女性患者，男性是taTME手术吻合口漏发生的独立危险因素（OR=2.173，P = 0.002）。因此，无论TME还是taTME手术，男性直肠癌患者术后发生吻合口漏的风险均高于女性。这被普遍认为是与男性骨盆相对更狭窄、手术操作更为困难有关。
2.吸烟：
许多学者报道了吸烟可以增加吻合口漏的发生率，这与吸烟患者的全身情况、末梢血管的血流灌注情况、组织愈合能力等均相对较差有关。Kruschewski等的研究表明，尼古丁过量摄入是TME手术后吻合口漏的独立危险因素。有趣的是，Bertelsen等报道，术前近期有吸烟史的患者更易发生吻合口漏，而那些很早之前就有吸烟史而现阶段已戒烟的患者，吻合口漏发生风险并未增加。Sørensen等通过研究发现，吸烟损害组织愈合能力，从而增加吻合口漏的发生率。
也有研究提示，吸烟是taTME术后吻合口漏发生的独立危险因素（OR = 1.506，95%CI：1.054~2.153，P = 0.025）。究其原因，尼古丁摄入能使血管收缩、血流灌注减少，CO摄入过多导致细胞氧供不足，从而吻合口胶原蛋白沉积减慢，组织愈合能力下降。韩国学者Kim等的研究也发现，同时具有吸烟史和酗酒史患者的吻合口漏发生风险明显高于只有吸烟史或酗酒史的患者，这说明吸烟和酗酒对吻合口漏发生风险的增加具有协同效应。
3. 肿瘤位置：
直肠癌的位置越低，TME手术时盆腔内的操作空间就越狭小，机械性吻合的手术操作难度就越大。此外，吻合口位置越低，游离近端结肠并保留结肠血供的难度越大，这也会增加TME手术后吻合口漏的风险。Kim等报道，中低位直肠癌TME手术较上段直肠癌手术更易发生吻合口漏。Trencheva等进行了一项关于结直肠癌术后吻合口漏危险因素分析的研究，发现中低位直肠癌术后吻合口漏的发生率明显较高，肿瘤位置距离肛缘< 10 cm是发生吻合口漏的独立危险因素。
然而矛盾的是，既往研究多认为，低位直肠癌患者术后吻合口漏发生率更高，而另有研究发现，肿瘤距肛管上缘的距离超过4 cm是taTME术后吻合口漏的独立危险因素（P< 0.001）。笔者考虑，出现该结果的原因可能是此类患者需要经肛荷包缝合直肠远侧断端，而术者则仍处在该操作的学习曲线之内。
4.新辅助放化疗：
对于进展期的中低位直肠癌患者而言，术前新辅助放化疗虽然是标准治疗，但也是一柄双刃剑，其对于直肠及直肠系膜的损伤是不容忽视的。术前新辅助放化疗是否增加吻合口漏的发生率，目前尚无定论。Chang等开展的倾向性评分匹配分析结果显示，术前接受与未接受新辅助放化疗的直肠癌患者术后吻合口漏发生率分别为7.5%和8.1%，这表明术前新辅助放化疗并没有增加吻合口漏的发生率（P = 0.781）。
Qin等的一项荟萃分析发现，新辅助放化疗不是吻合口漏发生的独立危险因素（OR = 1.02，95%CI：0.80~1.30，P = 0.88）。然而，Beppu等分析了108例新辅助放化疗后行直肠手术患者的临床资料，结果表明，新辅助放化疗是吻合口漏发生的独立危险因素。令人遗憾的是，目前尚无新辅助放化疗与taMTE手术后吻合口漏发生之间相关性研究。
5. 血管结扎位置：
对于直肠癌的直肠前切除术与低位（超低位）直肠前切除术操作，目前鲜有指南或规范对离断肠系膜下动脉根部（高位结扎）和离断直肠上动脉根部（低位结扎）做出明确规定。高位或低位结扎目前尚存在争议：高位结扎可能获得更好的肿瘤根治效果，并能获取肠系膜下动脉根部淋巴结，对于肿瘤分期和判断预后具有帮助；而保留左结肠动脉的低位结扎，可能更有利于可以保护吻合口近端肠管血运，减少吻合口漏的发生。
Rutegård等分析了行直肠前切除术患者的血管离段位置对术后吻合口漏的影响，结果发现，高位结扎和低位结扎的患者吻合口漏发生率分别为9.9%和9.8%，高位结扎并没有增加吻合口漏发生率（OR=1，95%CI：0.72~1.39）。
Boström等的研究结果显示，高位结扎组吻合口漏发生率为12.3%，低位离断组为10.6%，高位结扎不是发生吻合口漏的独立危险因素（OR = 1.05；95%CI：0.61~1.84）；但是对于存在心血管疾病并且美国麻醉师协会（ASA）分级为Ⅲ~Ⅳ级的患者，高位结扎增加了吻合口漏的发生率（OR = 3.66；95%CI：1.04~12.85）。
Trencheva等的前瞻性队列研究发现，吻合口漏的独立危险因素包括肠系膜下动脉的高位结扎。Beppu等分析了108例新辅助放化疗后行直肠手术的患者，吻合口漏的发生率为17.6%，也表明高位结扎是发生吻合口漏的独立危险因素。目前，尚无血管结扎的位置与taTME手术后吻合口漏发生之间的相关性研究。
6.手术方式：
相较于开腹手术，腹腔镜TME术中出血更少，肠蠕动恢复更快，饮食恢复更早，并发症更少，住院时间更短。COLORⅡ研究证实了腹腔镜直肠癌手术的3年生存率不劣于开腹手术。Kim等的研究显示，1704例行直肠癌手术的患者中吻合口漏发生率为6.4%，其中开腹手术、腹腔镜手术、机器人手术的吻合口漏发生率分别为5.8%、7.3%和5.4%，3种术式吻合口漏发生率的差异无统计学意义（P = 0.345）。
需要特别注意的是，开腹手术发生吻合口漏后症状更明显，微创手术后发生吻合口漏症状较轻，其诊断更多依靠影像学等检查手段。Kang等回顾性分析了2006—2009年间72 055例直肠癌手术患者，发现开腹手术吻合口漏的发生率比腹腔镜手术高（16.06%比14.14%）。
考虑到中低位直肠癌行开腹手术的患者多为TNM分期相对较晚、手术难度较大等因素，为消除开腹和腹腔镜手术患者上述因素的选择偏倚，Katsuno等对1014例中低位直肠癌行TME手术的患者进行倾向性评分匹配分析，结果显示，开腹和腹腔镜术后吻合口漏发生率的差异无统计学意义（12.4%比15.3%，P = 0.48）。
关于经腹TME与taTME手术吻合口漏的对比研究较少。在taTME手术开展较为成熟的中心，报道了taTME术后吻合口漏发生率低于腹腔镜TME手术（5%比11%，P = 0.39）。
7. 直肠切割闭合器的使用数量：
Kim等针对直肠癌行腹腔镜TME手术中使用"双吻合技术"的并发症进行研究，结果发现，发生吻合口漏的患者在切断直肠时，使用2个以上内镜切割闭合器者占55%，而未发生吻合口漏的患者占比仅为29.2%。Katsuno等研究也发现，使用超过2个切割闭合器是发生吻合口漏的独立危险因素（OR = 4.1，P = 0.04）。
Ito等报道了经耻骨上穿刺套管，并置入切割闭合器垂直离断直肠，该方法可以明显减少闭合器的使用数量，从而降低吻合口漏的发生率。尽管上述研究分析均表明，腹腔镜TME手术中直肠切割闭合器的数量超过2个是吻合口漏发生的独立危险因素。但taTME手术在该方面则是无后顾之忧的，因为taTME手术中直肠的离断是在经肛途径下使用电设备或者其他能量设备直接离断，无需使用切割闭合器。
4.药物的选择：
在目前的研究中，热灌注的药物选择仍没有统一的标准。理论上，适合腹腔内热灌注的药物一般为非特异性细胞周期毒*药性**物。美国的推荐治疗方案为丝裂霉素。而米兰共识尚考虑奥沙利铂、伊立替康等。雷替曲塞可通过抑制三磷酸胸苷的合成而达到杀灭肿瘤细胞的作用，其安全性较氟尿嘧啶高且在腹腔内应用时几乎是无毒性的。
在热灌注情况下，雷替曲塞在腹膜腔及小肠壁内的浓度明显升高，但在其他部位并未见明显升高。其他目前仍在研究的药物包括卡妥索单克隆抗体、纳米药物等，也为腹膜转移瘤的研究提供新的思路。但仍有待开展更多的研究以明确药物的敏感性及有效性。
8. 消化道重建方式：
腹腔镜TME手术一般均采用"双吻合技术"完成消化道重建，少数接受TME联合经括约肌间切除术（intersphincteric resetion，ISR）的病例采用结肠-肛管手工吻合方式。Cong等研究发现，接受TME联合ISR手术的病例，手工吻合的吻合口漏及吻合口狭窄的发生率明显高于器械吻合。然而，taTME手术的消化道重建方式却不使用"双吻合技术"，因为taTME手术的直肠离断不使用切割闭合器。
根据是否手工荷包缝合直肠远侧断端以及使用圆形吻合器，taTME手术的消化道重建方式分为使用圆形吻合器完成结肠-直肠吻合及手工缝合完成结肠-肛管吻合。关于吻合器吻合与手工吻合的问题，2018年国际taTME登记研究协作组的研究提示，在吻合口漏的发生率上，吻合器吻合与手工吻合并无显著差别，但该研究显示，手工吻合增加了吻合口狭窄的发生率。
四、结语
外科手术是一把双刃剑，外科医生对其需存敬畏之心，手术切除病变组织的同时也带来创伤以及可能的并发症，因此，手术并发症是外科业界的永恒话题。基于TME"金标准"术式基础上的保肛手术，由AR向LAR、ISR、taTME发展的过程中虽然增加了低位、超低位直肠癌患者的保肛机会，但吻合口漏的发生率却似乎并未降低，且经常需要外科医生谨慎应对。吻合口漏是直肠癌手术最严重的并发症之一，应该以预防为主。
taTME目前仍然是直肠癌外科治疗领域的新技术，尚缺乏足够的循证医学证据支持。外科医生应该在术前根据循证医学证据详细分析每例直肠癌患者发生吻合口漏的风险，并结合术中情况，合理选择是否施行转流性造口；在术后发生吻合口漏时，更应该审慎选择转流性造口的时机，从而将吻合口漏所致的风险降低至最小化。
参考文献【略】