剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是指胚胎着床于子宫下段前壁（或称“峡部”）原来剖宫产瘢痕处，绒毛组织侵入瘢痕深处并继续向子宫浆膜面生长。是一种特殊类型而危险的异位妊娠，属于剖宫产的远期并发症。近年来随着剖宫产率的上升，本病的发病率也日渐升高。由于终止妊娠时极易发生术中大出血，甚至危及患者的生命，已逐渐引起妇科临床的高度关注。
1978年，Larsen 和Solomon 首次报道CSP，但在20世纪非常罕见。进入21世纪后随着剖宫产率的逐年升高，CSP的报道也越来越多。据统计，有剖宫产史者再次妊娠发生CSP的机会为0.13%；有剖宫产史并有异位妊娠史者则为5.05%，其发病率已超过了宫颈妊娠。
病因
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剖宫产与CSP 密切相关。目前的研究认为，子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏及瘢痕愈合缺陷是孕卵种植于此处的诱发因素。
发病机制
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临床资料显示，子宫下段剖宫产术后３个月经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度，发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性。有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。阴道超声表现为瘢痕处血流呈三角形聚集征。
由于剖宫产瘢痕引起局部子宫内膜缺乏或缺陷，受精卵在此处着床时常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层甚至血管内，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫肌壁。随着孕龄增加，CSP逐渐发展，子宫破裂、前置胎盘、胎盘植入等并发症发生率也随之增高。
CSP足月妊娠病例临床罕见。孕中、晚期胎盘附着在剖宫产瘢痕处又称为凶险性前置胎盘 ，此时发生胎盘植入的危险为50%。因此，一旦确诊CSP，应立即终止妊娠。
影响因素
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剖宫产瘢痕是导致CSP的必备条件，但哪些剖宫产更易出现CSP?
1.剖宫产指征
解放军总（301）医院的临床资料显示约20%的CSP患者为临产后因胎儿窘迫或头盆不称等行剖宫产，80%是在未正式临产前选择性子宫下段横切口剖宫产。未临产子宫患病比率明显高于临产后子宫。在选择性剖宫产中社会因素约占24%，脐带绕颈约占30%，其他因素如胎位不正、巨大胎儿、过期妊娠、孕妇并发症等占46%。
选择性剖宫产CSP发病比率明显高于临产后手术者，其中因社会因素或脐带绕颈等行剖宫产者约占50%以上，换言之这些剖宫产可以避免。由于选择性剖宫产子宫下段形成不佳、对切口位置的选择、缝合时切口上下缘对合是否理想，可能对切口愈合有一定影响。从理论上讲，切口愈合不良会影响子宫的完整性，为下次妊娠埋下隐患。
2.剖宫产次数
在*013院医**的资料统计中有一次剖宫产史者约84％，2次剖宫产史者约16%。也有文献报道72%CSP发生于2次以上剖宫产史者。认为多次剖宫产可导致子宫瘢痕增大、纤维化、局部血管形成差，愈合不良，与该处异位妊娠的发生有关。
3.剖宫产术后并发症
理论上讲，如果术后出现局部血肿、切口感染等并发症势必会影响切口的如期愈合。此外，缝合技术的不同也可能与子宫瘢痕妊娠有关。切口单层无反转连续缝合，容易引起切口愈合不良，诱发此处妊娠;而切口双层缝合，即第2层反转缝合，多数切口愈合良好。可使该处妊娠的可能性下降。
4. 患病时间
文献报道发生CSP与剖宫产时间最早术后3个月，最晚13年，*013院医**妇产科资料显示，距上次剖宫产时间最长12年、最短5个月，平均60.5个月。55%剖宫产后第1次妊娠即为CSP，另45%剖宫产后曾有正常宫内妊娠分娩或流产史。
病理分型
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受精卵着床于剖宫产瘢痕处时，其生长方式可向上下、左右及垂直方向生长。向上可进入宫腔，向下则到达颈管，向左右生长滋养细胞可直接侵入子宫肌层甚至血管内，而垂直生长可能会穿透子宫肌壁进入膀胱。由此可见，无论是哪种方式生长，其临床结局都非常凶险。
临床表现
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CSP临床表现与异位妊娠无明显差别，发生在育龄期妇女，有停经史，平均妊娠（7.5±2.5）周。但如有剖宫产或子宫手术史的妊娠患者一定要警惕本病的风险。由于对剖宫产子宫瘢痕妊娠认识不足，常误诊为妊娠流产或宫颈妊娠，误诊率高达20%左右。诊断的延误常导致致命性的子宫破裂与大出血。
剖宫产子宫瘢痕妊娠与妊娠流产或其他异位妊娠不同之处在于腹痛作为其临床表现并不常见，腹痛程度轻，1/3患者完全没有症状，大约40%患者表现为无痛性阴道出血。阴道出血可呈点滴状或严重的大出血。
1. 经阴道超声检查
超声检查是诊断本病的主要手段，其诊断准确率可达85%。阴道超声可确定剖宫产子宫瘢痕妊娠胎体的位置、大小及其活力。
（1）Vial等于2000年首次提出剖宫产子宫瘢痕妊娠超声诊断标准如下：①滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间；②子宫体腔内无胎囊；③子宫矢状面扫视到羊膜囊，胎囊与膀胱之间子宫前壁肌层连续性缺乏。
（2）Jurkovic等于2003年增加了以下诊断标准：①与无血流的流产胎囊相比，剖宫产子宫瘢痕妊娠的胎囊血流丰富；②胎囊滑动征阴性。即阴道探头在子宫颈内口水平轻轻加压时胎囊不发生移动。但是，胎囊滑动征的检查有导致大出血与子宫破裂的危险。总之，阴道超声检查可在剖宫产子宫瘢痕妊娠早期做出诊断，从而极大地降低母体并发症的发生。
2三维超声检查
可通过测定妊娠滋养层周围血流、阻力及脉冲指数，可提高阴道超声技术的诊断水平。研究发现，在剖宫产子宫瘢痕妊娠胎囊周围血流特征是高速（最高＞20cm/s）、低阻（脉冲指数＜1），这一特征有利于该病的早期诊断；同时三维超声检查能够量化子宫瘢痕妊娠处新生血管形成的变化，可监测子宫动脉栓塞治疗时的血流改变情况。因此，成为该病治疗与随访中重要的检查方法。有学者指出彩色多普勒阴道超声检查发现持续存在的高速、低阻、湍流特征，预示子宫破裂的危险，即使血βGhCG 水平下降。
3.血β-hCG
hCG 可准确反映滋养细胞活性。一般来讲，宫内妊娠时正常发育的绒毛分泌β-hCG 量很大，48h其滴度上升超过60%，剖宫产子宫瘢痕妊娠时由于瘢痕局部血供较差，其48h的血β-hCG 滴度上升低于50%，但这并非是本病的特征，仅可作为诊疗过程中的参考数据。
4.磁共振检查
对软组织分辨率高、能多平面成像、对血流特别敏感，其对盆腔脏器结构的评估优于超声，还可测量病灶的体积，常能清晰显示妊娠囊与子宫瘢痕的关系。
其诊断标准为：①子宫肌层不连续；②妊娠囊几乎位于宫腔外；③宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织；④子宫前壁峡部相当于子宫瘢痕处肌层缺失。通过MRI可协助对非手术治疗病例的选择、监测及病灶穿刺的定位。但MRI费用高且耗时较长，因此不作为常规检查。可用于阴道超声检查失败者。
5. 内镜检查
在剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断中起重要的辅助作用。宫腔镜检查能清楚发现子宫下段的妊娠组织，在该病的诊断与治疗中起一定作用。膀胱镜检查可用来除外有无膀胱的穿透性损伤。腹腔镜可诊断治疗CSP。
诊断和治疗原则
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CSP早期症状、体征缺乏典型性，常被误诊为宫内早孕，待终止妊娠时常因术中大出血而措手不及。诊断本病主要依据是病史和超声检查，因此建议凡有剖宫产史再次妊娠者应常规进行超声检查，并要特别告知超声医师注意子宫下段瘢痕处状况。
CSP一经确诊应立即终止妊娠。治疗原则是去除病灶、减少出血、保留子宫。2012年7月中华医学会计划生育学分会参考国内外相关文献，制定并发表了《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》，提出治疗目标为终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治疗原则为尽早发现，尽早治疗，减少并发症。终止妊娠的方法有多种，应根据患者状况、病灶大小、hCG含量、医院抢救设施及术者的技术水平综合评判。
手术治疗
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手术去除妊娠组织是最直接快捷的治疗方法。但采取何种方法治疗则应具体问题具体分析。目前应用较多的术式有经腹、经腹腔镜、经阴道或宫腔镜等途径进行病灶清除和（或）瘢痕切除及修补。
预防
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（1）降低CSP的发生率：尽管剖宫产是解决难产、减少产科并发症的有效方法之一，但从降低CSP发生率的角度出发，只有降低剖宫产率才能有效地控制CSP。此外，减少剖宫产术后并发症、重视产后避孕、避免多次宫腔内手术（如人工流产、过度刮宫等），对降低CSP意义重大。
（2）减少误诊率：对有剖宫产史及多次刮宫史的女性，再次妊娠时需常规行B超检查排除CSP，必要时行MIR。只有提高对本病的警惕，才能争取早期诊断、提前防控、最大限度地减少手术风险。
本文由小编摘编自关铮主编的《微创妇科学》（第2版）一书，内容略有改动。
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《微创妇科学》（第2版）在第１版的基础上修订而成，编者在广泛收集国内外最新研究成果的基础上，结合自己长期临床经验，重点介绍了目前妇科领域微创诊断、微创治疗的最新进展，特别是详细、系统地介绍了当今腹腔镜、宫腔镜、输卵管镜、放射及超声介入治疗等先进的妇产科诊疗技术和理论研究进展，深入探讨了某些妇科疾病的微创治疗技术，并附有精美插图百余幅。
《微创妇科学》（第2版）可作为了解当前妇科最新进展的参考书，适用于妇科临床医师及中高级医师的继续教育。
作者介绍
关铮，医学博士，主任医师，教授，硕士研究生导师。硕士毕业后一直就职于中国人民解放军总医院妇产科。曾任妇产科行政副主任数年。目前担任全军妇产科专业委员会常务委员兼秘书长、中国医师协会妇科内镜与微创专业委员会常务委员，中国性医学委员会委员、全国妇幼健康研究会生育调控专业委员会委员等社会职务，担任多家杂志的常务编委、编委。主编、参编多部学术专著，以第一作者发表学术论著40余篇。获全军医疗成果一等奖１项，全军科技进步奖三等奖１项。所在科室的微创诊治水平在全国妇产科界名列前茅。目前主要研究子宫内膜异位症及子宫腺肌症的诊治进展、宫腔粘连的基础研究与临床对策，以及妇科良、恶性疾病的微创治疗。