作者：王楠 何显力
文章来源：中华内分泌外科杂志, 2019,13(3)
摘 要
随着腹腔镜技术的规范和推广，完全腹腔镜胃癌根治术得到越来越多的应用，而镜下消化道重建是其难点。完全腹腔镜胃癌根治术的消化道重建常用方式包括圆型吻合器法、直线吻合器法和手工缝合法。与圆型吻合器法和手工缝合法相比较，直线吻合器法具有操作简便、视野更好、吻合口更大等优势。现就完全腹腔镜胃癌根治术中利用直线吻合器完成消化道重建的常用吻合方法结合临床实践进行介绍与评价。
作为21世纪外科学的发展方向之一，腹腔镜技术为胃外科带来了翻天覆地的变化。1994年kitano等首次报道了腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌。随着腹腔镜设备、器械的发展及手术技术的进步，腹腔镜胃癌手术的指征与方式不断得到拓展。
研究表明，腹腔镜胃癌手术具有不劣于开腹手术的近期安全性和远期肿瘤学疗效。腹腔镜胃癌手术包含淋巴结清扫、消化道重建及规避术中脱落肿瘤细胞沾染（局部进展期胃癌）三个关键技术环节。经过二十余年的发展，腹腔镜下胃癌的D2淋巴结清扫已逐渐为多数外科医生所掌握。在此背景下，消化道重建作为与手术近期安全性及远期生活质量密切相关的核心技术，近年来受到了越来越多的关注。
目前，腹腔镜胃癌手术大多仍为腹腔镜辅助的胃癌根治术，其消化道重建方法与传统开腹手术类似，易于掌握却易受病人体型的制约。对于肥胖或肋弓夹角小的患者，视野受限，操作较困难，往往需延长切口[ 4]。目前正在进行的CK-LASS-01研究将"辅助组"切口长度要求由5 cm增加至8 cm很好地诠释了这个问题。
完全腹腔镜胃癌手术，游离、淋巴结清扫、消化道重建（主要吻合口）均在腹腔镜下完成，视野和操作空间相对更好，创伤更小，有逐渐替代腹腔镜辅助胃癌手术的趋势。完全腹腔镜胃癌手术消化道重建常用方法包括圆型吻合器法、直线吻合器法和手工缝合法。
其中，圆型吻合器法涉及到镜下置入抵钉座（荷包缝合/反穿刺等）操作繁琐、主件与腹腔镜相互影响导致视野欠佳等问题；手工缝合法需较高的手术技巧和更长的手术时间；故上述两种方法的临床应用某种程度上受到了限制。
直线吻合器法因其具有"可经12 mm戳卡置入吻合器械、在有限的空间里操作更容易、吻合过程中视野更好、吻合器械更易于置入消化道管腔"等优势，已成为临床上越来越多被采用的重建方法。现就完全腹腔镜胃癌手术中的直线吻合器腔内吻合技术结合临床实践进行阐述。
1 完全腹腔镜胃癌手术的适应证
第四版日本《胃癌治疗指南》目前仍仅推荐腹腔镜手术作为I期胃癌的治疗选择。《中国腹腔镜胃癌手术操作指南》（2016版）对腹腔镜胃癌手术适应证则作了较为宽泛的规定。2018年颁布的《完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南》则指出：腹腔镜胃癌手术适用于早期病人，进展期胃癌手术可作为探索性研究开展，并将"肿瘤病期较晚，无法保证安全切缘"等情况列为完全腹腔镜胃手术的主要禁忌证。
在中国进行的对比腹腔镜和开腹手术治疗局部进展期远端胃癌的多中心、随机对照临床研究（CLASS-01）初步结果表明，腹腔镜手术治疗局部进展期远端胃癌是安全可靠的。
2 完全腹腔镜胃癌手术的消化道重建术式
完全腹腔镜胃癌手术在保证胃/十二指肠/食管的安全切缘距离基础上，消化道重建应以简便易行和安全有效为原则。与开腹术式相同，完全腹腔镜胃癌手术的消化道重建术式主要有BillrothⅠ、BillrothⅡ和Roux-en-Y吻合，因直线吻合器置入管腔的方向和位置不同，衍生出很多不同的重建方式。
2.1 完全腹腔镜远端胃癌根治术的直线吻合器腔内重建技术
2.1.1 Billroth Ⅰ式吻合
Delta-shaped anastomosis，DSA 2002年，Kanaya等报道了完全腹腔镜下利用直线吻合器完成残胃后壁和十二指肠后壁的功能性端端吻合，操作要点：
①充分游离十二指肠以便有足够的残端长度，利用直线吻合器从后壁向前壁方向离断十二指肠；
②残胃顺时针旋转而十二指肠残端逆时针旋转，使吻合线与十二指肠残端闭合线成最大角度，以保证十二指肠残端血供；
③关闭共同开口时，可将十二指肠残端前壁盲端一并切除，以减少吻合口处成钉线交汇的薄弱区域。
Book-Binding Technique，BBT Oki等2014年首先报道。该技术实际是利用直线吻合器完成十二指肠与残胃的端端吻合。主要特点是利用一颗钉仓完成十二指肠和残胃后壁的内翻缝合，利用另外两颗钉仓完成十二指肠和残胃前壁的外翻缝合，吻合口成三角形。
这种方法与Tanimura等报道的Tri-angulating Stapling Technique（TST）相似，但后者是首先切除十二指肠残端及残胃大弯侧对应宽度的钉合线，敞开两侧管腔，后壁以直线吻合器行内翻缝合，前壁吻合同BBT法。Overlap法2016年，Byun等报道了腔镜下利用直线吻合器完成胃大弯和十二指肠外上缘的侧侧吻合。国内苗儒林等随后跟进报道，认为该方法与食管空肠侧侧吻合Overlap法类似，故称为Overlap法Billroth I式消化道重建。
上述三种具有代表意义的Billroth I式消化道重建技术中，DSA最为经典、操作相对简便、应用也最为广泛，但该吻合方式使吻合口处消化道部分扭转，存在吻合口狭窄和（或）胃排空障碍的可能性。
另外，因需保留足够长度的十二指肠，对肿瘤部位、分期要求相对较严格，而目前我国仍以进展期胃癌为主，故其临床应用受到限制。BBT或TST技术实际是胃和十二指肠的对端吻合，对十二指肠的游离度和残端长度要求最低，同时需注意的问题是，十二指肠残端同样不宜过短，后壁钉合线内应避免钉入胰腺组织而导致迟发性吻合口漏。
Overlap法操作最为简单，吻合口狭窄风险较低。但因胃和十二指肠吻合时需重叠，故为避免吻合口张力，对残胃、十二指肠的游离度及长度也有较高的要求。
2.1.2 BillrothⅡ式吻
合我国胃癌以进展期为主，肿瘤安全切缘及吻合口张力问题使得BillrothⅠ式吻合的应用受限。BillrothⅡ式吻合简单方便，因此国内常用该方法完成远端胃癌术后重建。
不同研究所报道的完全腹腔镜下BillrothⅡ式吻合差异不大，主要差别在于空肠输入襻对应胃大弯方向及共同开口在吻合口的近端还是远端。
主要步骤如下：胃及十二指肠均从尾侧向头侧离断，距Treitz韧带20 cm空肠对系膜缘及残胃大弯侧或后壁分别开口，通常输入襻对胃大弯（顺蠕动），置入直线吻合器完成残胃后壁与空肠的侧侧吻合，而后以直线吻合器或手工缝合关闭共同开口。以直线吻合器关闭共同开口后存在术后吻合口扭转的风险，故通常将共同开口钉合线远近端以无损伤可吸收线缝合2~3针加以固定。为了减少反流性胃炎的发生率，可加行Braun吻合。
2.1.3 Roux-en-Y吻合
尽管BillrothⅡ式吻合解决了吻合口张力的问题，但胆汁反流性胃炎、食管炎、倾倒综合征、残胃癌等则是该吻合方式的内在缺陷。Roux-en-Y吻合反流性胃炎发生率低，但操作相对复杂，术后有出现Roux潴留综合征（Roux stasis syndrome）的可能。
全腔镜下Roux-en-Y吻合主要步骤如下：距Treitz韧带20 cm使用直线吻合器离断空肠，以直线吻合器完成残胃和远侧空肠的侧侧吻合。距胃肠吻合口30 cm处，直线吻合器或者手工缝合完成远近端空肠的侧侧吻合。
β-shaped anastomosis：2013年，Motoyama等报道了全腹腔镜远端胃切除的β吻合技术，该方法利用直线吻合器完成胃空肠的顺蠕动侧侧吻合，在关闭共同开口的同时离断空肠，共同开口位于吻合口上方。该方法较其他全腔镜Roux-en-Y吻合研究中的逆蠕动吻合、先离断空肠再完成胃空肠吻合等方法在节省钉仓、减少操作步骤及防止吻合口扭转等方面似乎更具优势，但也对手术团队的技巧提出了更高的要求。
Uncut Roux-en-Y technique：为了解决Roux潴留综合征的问题，Uyama等报道了腹腔镜辅助Uncut Roux-en-Y吻合，取得了满意的临床疗效，并迅速在全腹腔镜远端胃手术中应用。该方法是在腹腔镜下完成BillrothⅡ式吻合后，利用直线闭合器或者丝线在距吻合口3 cm阻断空肠输入攀。研究结果显示术后Roux潴留综合征发生率较传统Roux-en-Y吻合低，但存在输入攀再通的可能。
2.2 完全腹腔镜根治性全胃切除术的直线吻合器腔内重建技术
目前，完全腹腔镜全胃切除术的消化道重建方式仍以食管空肠Roux-en-Y吻合为主。研究认为镜下以直线吻合器完成食管空肠Roux-en-Y吻合（即侧侧吻合）较管型吻合器更具有优势，主要表现为操作步骤简便和吻合口口径较大。利用直线吻合器完成食管空肠吻合的主要步骤如下：
①直线吻合器在距离Treitz韧带20 cm处离断空肠，在食管切缘处和远端空肠对系膜缘开口；
②将直线吻合器的钉仓臂沿远端空肠开口处置入空肠，将远端空肠上提至食管残端水平，钉砧臂置入食管腔内，将食管切缘和远端空肠切缘对齐后击发直线吻合器，完成食管空肠侧侧吻合；
③利用直线吻合器或手工缝合关闭共同开口。
关于完全腹腔镜下利用直线吻合器完成食管空肠Roux-en-Y吻合的研究较多，吻合主要步骤类似，但在离断食管时间节点、食管离断方向、吻合口与食管残端相对位置及空肠和食管残端相对蠕动方向上略有不同。影响较大的吻合方式有以下两种：
①Functional End-to-End Anastomotic Tech-nique（FEEA）：Uyama等1999年首次报道该方法，其特点是先离断标本，空肠置于食管残端右侧进行逆蠕动侧侧吻合。
后续有研究对全腔镜下食管空肠FEEA进行了改良，如在离断食管前完成FEEA，关闭共同开口的同时离断食管；也有在吻合前，先将食管逆时针旋转45°后再行离断，这样完成吻合后，共同开口会朝向腹侧，利于关闭共同开口；也有将吻合口放置于食管残端左侧，认为操作空间更大；采用三角吻合关闭共同开口，从而获得更大的吻合口直径。
2016年，Kwon等提出了π吻合，该吻合方式实质也是FEEA的一种改良，主要特点是食管和空肠吻合前均不离断，在空肠袢上提至食管右侧完成逆蠕动侧侧吻合后，直线吻合器关闭共同开口的同时离断食管和空肠。
②Overlap Method：2010年，In-aba等提出了名为"overlap"的全腹腔镜食管空肠顺蠕动侧侧吻合，避免了FEEA后空肠臂折叠的问题，腹腔镜下手工间断缝合共同开口，避免了狭小空间内使用线形吻合器的困难操作；结束手术前，将空肠臂对系膜缘与十二指肠残端缝线固定2针，防止由于空肠滑入左侧膈下区域造成吻合口的扭转。该方法的优点是吻合器与食管/空肠管腔的长轴顺应性更好、在同样空肠及/或系膜游离度情况下可部分降低吻合口张力，不足在于手工间断缝合关闭共同开口对腔镜下的缝合打结技术要求更高，会明显延长手术时间。
"倒刺线"及3D腹腔镜的应用则在某种程度上解决了该问题。2016年，Huang等对此术式进行了改良，提出在不离断空肠的情况下，首先进行食管空肠Overlap吻合而后离断近端空肠，即延迟离断空肠的Overlap吻合方式（Later-Cut Overlap法）。Son等采用"倒刺线"悬吊牵引的方法，部分解决了食管离断后残端回缩的问题。
全腔镜下全胃切除的FEEA、Overlap法及各种改良术式均在镜下利用直线吻合器完成，避免了使用圆形吻合器时需在镜下进行荷包缝合与抵钉座置入等复杂步骤，吻合口狭窄率低。存在问题包括：
①对食管的游离度要求较高，至少需5 cm的游离食管长度以备吻合；
②食管离断后，残端回缩至下纵隔，空间狭小，操作受限，易致"假道"吻合，同时对空肠及系膜张力要求更高，故不推荐用于肿瘤侵犯至食管下段2 cm以上的情况；
③π吻合和Later-Cut Overlap法均采取先消化道重建后切除肿瘤的顺序，无法在消化道重建前检查切缘，完成吻合后如检查发现切缘不足，往往需开胸并剪裁小肠系膜后才能再次完成吻合，故建议仅在Ⅲ型AEG或胃上部癌患者中应用。
2.3 完全腹腔镜根治性近端胃切除术
胃上部癌（包括食管胃结合部癌、胃底区域癌）的发病率逐渐升高。我中心的统计结果显示，2013年至2018年，胃上部癌占全部胃癌的比重从19.0%上升至36.5%。
目前，日本胃癌治疗指南规定：cT1N0期肿瘤，位于胃上部且可以保留1/2以上胃时，可采取近端胃切除的方法，对于局部进展期的胃上部癌应行根治性全胃切除术。
但是，最近两项大样本胃上部癌回顾性研究显示，肿瘤大小及食管胃交界处至肿瘤远端距离均与淋巴结转移分布密切相关，一项研究认为对于病灶直径<40 mm并位于胃上1/3的进展期胃癌，可行不清扫第3b组淋巴结的近端胃切除；另一项关于Ⅱ型AEG的研究认为当肿瘤下缘距离食管胃结合部距离≤3cm时，仅行近端胃切除术即可满足肿瘤学要求。
近端胃切除后标准的消化道重建方式尚未确立，传统的食管残胃吻合易出现反流性食管炎和吻合口狭窄等问题，且随着腔镜手术的拓展，腹腔镜下近端胃切除术后的消化道重建逐渐受到关注。
目前，全腹腔镜下近端胃切除的抗反流消化道重建方式主要包括：双通道、Kamikawa法（双肌瓣吻合）、Side overlap和管状胃食管吻合等。但相关研究的例数均较少，随访时间短，且部分腹腔镜术式较为复杂，目前临床应用仍未普及。
直线吻合器腔内重建技术某种程度上使得腔镜下的消化道重建更容易实施。尽管围绕着直线吻合器衍生出了很多新的腔内重建技术，但各种技术在某些方面依然存在各自的不足。因此，简便、易行、安全、适用于不同情况的直线吻合器腔内重建技术仍需探索与研究。同时，采用直线吻合器腔内重建技术与患者术后生活质量间的关系，也许会成为日后值得关注的话题。
志谢本研究得到了陕西省卫生健康科研基金重点支持项目（2018A014）的支持
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献【略】
欢迎点赞，评论和转发，如有疑问，也可在评论区告知我们，我们将帮您联系讲者解答疑问。
欢迎关注普外空间，获取学术前沿资讯