直肠示意图
内外痔示意图
肛门直肠神经血管示意图
一：定义：
直肠下端及肛管静脉丛充血瘀血肿大，致排便时出血、痔赘（“肉赘儿”）脱垂、疼痛、肛门瘙痒等症状，反复出血可致继发贫血可引起大出血需紧急输血 。发病高峰45~65岁，65岁后患病率下降。
二：病因及发病机制：
肛垫支撑组织减弱及内括约肌痉挛是主病因 ；不健康生活方式（如饮酒、辛辣饮食、久站久行）及错误排粪习惯增加患痔风险 。
肛垫示意图
肛垫与痔疮：肛垫演变为痔的前提是肛垫充血，充血后使肛垫肥大。致肛垫充血原因主要有二 ： ①肛垫支持组织平滑肌不能在排便后将肛垫缩回肛管；②紧缩的肛门括约肌妨碍肛垫内血液回流。肛门静脉静脉丛 没有静脉瓣膜，位于盆腔最下部，周围组织相对疏松，这使得静脉丛容易充血和曲张。由于静脉壁承受过多的静脉压力，长时间后会出现静脉曲张。此时， 如果有长期站立、便秘、妊娠、前列腺肥大、肝硬化、盆腔肿瘤等因素，就会加重此静脉曲张出现临床症状，出现痔疮。
肛垫 为肛管血管衬垫，位于直肠肛管结合处为 直肠肛管移行区（痔区） ，是痔解剖生理学基础，该区呈一环状海绵状组织带，内含的结缔组织及与平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织呈网络状结构缠绕直肠静脉丛构成一个支持性框架，将肛垫固定于内括约肌上。肛垫作用：肛垫内动脉和静脉相互构成血管网血液充盈时协助括约肌封闭肛门，肛垫内有神经末梢，其中感觉神经构成肛门内感受器，参与控制排便的功能。 肛垫齿状线 （直肠黏膜和肛管分界线，距肛缘3cm左右） 以上被覆直肠黏膜，齿状线以下被覆肛管皮肤， 齿线是排便反应诱发区感觉较灵敏，粪便下达齿线时反射性引起肛门括约肌舒张而排便。 齿线以上发生内痔因受植物神经支配没明显痛觉。齿线以下阴部神经支配对疼痛敏感故发生外痔、肛裂时非常疼痛 。齿线以上息肉、肿瘤以黏膜覆盖为主属腺瘤，齿线以下附着皮肤，肿瘤属于肛管癌。
肛垫异常充血示意图
直肠肛管有两个静脉丛 ：① 直肠上静脉丛 位于齿状线上方粘膜下，汇聚成数支小静脉穿过直肠肌层经肠系膜下静脉 回流入门静脉 。② 直肠下静脉 丛位于齿状线下方，在肛管的外侧，汇集成直肠下静脉和肛管静脉，分别通过髂内静脉和阴部内静脉 回流到下腔静脉 。在肛周门静脉与体静脉相通 。
1：内痔： 肛门齿状线以上直肠末端黏膜下静脉血管丛扩大曲张充血而形成柔软静脉团。
痔疮示意图
2：外痔： 发生于齿状线以下，由外痔静脉丛扩张、外痔静脉丛破裂、反复发炎、血流瘀滞、血栓形成、组织增生而成的疾病。（ 直肠外静脉从 位于直肠肌层表面与直肠内静脉丛广泛交通的静脉丛）。外痔表面被皮肤覆盖，不易出血，主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症时可有疼痛。据组织病理特点分为 静脉曲张性外痔、炎性外痔、血栓性外痔、结缔组织性外痔 4类。 静脉曲张性外痔 是痔外静脉丛发生淤血曲张在肛门缘形成的柔软肿物。是外痔基本病理表现，外痔其他三种类型（血栓性外痔、结缔组织性外痔、炎性外痔）都可由它逐步发展形成，故需早期重视，早期治疗，防止疾病进展。多发生于肛门左中、右前、右后部位肛管或肛缘皮下。肿物隆起呈椭圆形或环状不规则形，质地柔软，排便用力时肿物会逐渐增大呈青紫色，大便以后逐渐缩小，一般无疼痛，有的患者仅于排便过久后觉得肛门有异物坠胀感。
它的原因多是二三期内痔反复脱出/常与二三期内痔并存、好发于有久坐久站及不良排便习惯的人群或是经产妇妊娠后腹压增高等引发。腹压增高会引起浅部静脉及皮下淋巴回流受阻，引起肛管齿线以下，痔外的静脉丛扩大和曲张，从而形成了外痔。有时排便用力或擦拭用力，会造成出血破裂及炎症，进展成为血栓性外痔或炎性外痔。
3：混合痔： 内痔和相应部位的外痔血管丛跨齿状线相互融合成一个整体，表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时呈环状痔脱出。表现为肛门肿块脱出，可伴有便血、疼痛、瘙痒及肛门坠胀感等症状。
三：临床表现：
1：症状及体征 ：
出血、痔赘脱出、肛周瘙痒（痔粘液性分泌物引发）、疼痛，症状偶尔发生也可反复发生，早期无症状。不同种类痔表现不同。
①内痔 ：主要表现为 出血和痔赘脱出，一般无疼痛 。 a间断性便后鲜血 ：排便结束时覆盖在大便表面/有时会成滴滴下，严重者为喷射状出血，慢性失血出现贫血症状（头晕和乏力）。 b痔赘脱出： 小内痔短期内不会明显变大排便时无痔赘脱出；大内痔排便时从肛门脱出便后自行回缩；重者便后不回缩需手动推回复位；严重者复位后又脱出，或脱出不能用手推回复位；痔膨出引起肛周胀满感和大便轻度*禁失**且排便后仍有便意。 内痔严重度分级 ： Ⅰ度 排便时出血（便带血、滴血或擦时纸带血、或喷射状出血）便后停止；无痔赘脱出。 Ⅱ度 排便时痔赘脱出，便后自行缩回，可伴出血。 Ⅲ度 排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔赘脱出，需手辅助将痔赘推回，可伴出血。 Ⅳ度 痔赘脱出不能用手推回复位，或者复位后又脱出，可伴出血。 c：肛周瘙痒潮湿： 痔的粘液性分泌物刺激肛门黏膜及皮肤致肛门不适、持续瘙痒潮湿； d：并发“绞窄嵌顿性痔”伴有疼痛： 如痔赘脱出没及时回缩而卡顿时则痔血液供应中断称“绞窄嵌顿性痔”，致组织坏死甚至感染，伴剧烈疼痛。 并发血栓 ：曲张静脉破裂内出血形成血栓，因内痔神经不是皮神经故疼痛不明显，可出现坠胀、轻度隐痛，或肛周瘙痒。（治疗保持大便软化，马应龙痔疮栓或者太宁栓纳肛）。 并发炎症 ：致分泌物增加大便可带黏液脓血/刺激肛周皮肤瘙痒/黏液污染*裤内**；致毛细血管进一步充血破裂，大便时喷射状出血或滴血，出血量明显增多。
②外痔 ： a： 表面覆盖皮肤不易出血； b： 主要表现为痔赘外露，肛门部有软组织团块（隆起呈椭圆形或环状不规则形且质地柔软，排便时增大便后缩小，排便过久后可有肛门异物坠胀感，一般无疼痛）； c： 痔的粘液性分泌物刺激肛门皮肤致肛门不适、持续潮湿不洁、瘙痒； d： 排便用力或擦拭用力可致静脉破裂内出血/血流瘀滞血栓形成、反复发炎、组织增生进展为血栓性外痔或炎性外痔或结缔组织外痔，发生血栓外痔及炎性外痔时可有肛周明显疼痛，血栓外痔为血液淤积于皮下形成疼痛剧烈肿块且极易出血。（ 血栓性痔 ：外痔因为内出血包块突然变大颜色暗紫色疼痛突然加重，三天内建议积极手术外痔血栓剥离效果明确，超过三天建议温热水坐浴，涂抹痔疮膏，慢慢吸收。）
③混合痔： 内痔发展到Ⅲ度以上时多为混合痔。内外痔表现同时存在。混合痔逐渐加重后呈环状脱出肛门外为“环状痔”。脱出痔赘如果不能及时还原肛内，可致“绞窄性痔”或“嵌顿性痔”，可出现水肿、瘀血，甚至坏死，常伴剧痛。可伴有肛周皮肤刺激、瘙痒、不适感、肛周胀满感和轻度大便*禁失**。皮肤刺激和瘙痒由痔的黏液性分泌物引起；不适感、肛周胀满感和大便*禁失**由肛管的痔膨出引起，并且在排便后可能仍有便意。
2：检查（ 体格及辅助检查 ） ：
按次序先视诊、再直肠指诊和肛门镜检查。 （为准确诊断痔形态和分布特点并排除其他病变，条件许可时应对整个肛管和直肠进行可视化检查如肛门直肠镜检查）。
视诊： 主要观察静息状态下肛皮肤是否有红肿、瘘口、湿疹等，有无外痔突起或内痔外翻以及肛管形态异常。
直肠指诊： 所有就诊者常规直肠指诊，肛门狭窄或剧烈疼痛者除外。检查体位首选左侧卧位，以脱出为主诉者应同时取蹲位并模拟排粪动作，医师应观察脱出物形态和组织特点，并以图片记录。肛管直肠指诊前应与患者进行必要沟通和提示，辅以油性物充分润滑手套，动作轻柔，用指腹轻柔按压再徐徐进指，判断肛管是否狭窄、肛门括约肌紧张度、肛管表面是否光滑，然后沿解剖学走行检查直肠中下段黏膜表面是否光滑、是否触及肿物或粪块，并通过静息、力排、提肛判断肛直角变化和肛门括约肌的协调性。退指动作亦要慢，同时观察指套是否沾染黏液脓血等分泌物。
肛门镜检查： 检查前嘱患者张口呼吸用以配合检查，镜下应观察齿状线上下痔核形态和组织特点，同时判断是否合并有溃疡、裂损、肛乳头肥大、出血点和肠腔内积存的异常分泌物等。
辅助检查： 用于排除其他严重消化道疾病（如炎性肠病和结直肠肿瘤）等。 ①粪便隐血试验 ： 推荐常规粪便隐血试验检查 ；是测定消化道出血的方法，检验肉眼不可见的少量出血。也叫邻联甲苯胺法（OB）。仍是当今大肠癌普查中使用最广泛而且评估最多的一项试验， 原理：A 癌症可先在大肠内壁生长数年后才扩散到身体其他部位。在没症状前，增生组织通常会渗出少量血液进入大便被排出。大便隐血试验就可检测大便中的少量血液成分。多次、持续性隐血试验阳性，提示消化道慢性出血，应进一步检查警惕胃肠道肿瘤的存在。 B : 血红蛋白中的亚铁血红素有类似过氧化物酶的活性，能催化过氧化氢放出新生态氧，将受体邻联甲苯胺氧化成邻甲偶氮苯而显蓝色，呈色的深浅反应了血红蛋白的多少，即出血量，灵敏度高的可检出0.2~1mg/L的血红蛋白，相当于消化道1~5ml的出血。 方法: 取大便少许涂于大便隐血试纸上，再滴加3%双氧水后观察。观察结果:（—）2min内不变为蓝色;（+）30~60s后呈蓝色;（++）立即呈蓝绿色;（+++）立即呈深绿色。 注意事项： 1： 粪便标本在粪块中央挑取，不能混入肛门、直肠的出血，粪便应新鲜，为提高检出便中血液的几率，可多次采集大便样本 。2：3%的双氧水必须有效，还应该做阳性对照试验，将双氧水涂在血片上，有泡沫则可用。3 试验前3天内不要食用动物血、肉、肝、铁剂（硫酸亚铁，枸缘酸亚铁、红色补丸、富马酸铁）、富含叶绿素的食物（菠菜、青菜），避免假阳性反应；亦不可大量服用Vc或其他有还原作用的物质，避免出现假阴性反应。4牙龈出血，鼻出血、经血亦可导致阳性反应。 临床意义： 1上消化道有出血：OB呈阳性。2消化性溃疡：阳性率40%~70%,呈间断性阳性，治疗粪便外观正常时，OB仍可持续5~7天阳性，此后若出血停止OB可转阴；只要消化道出血大于5ml，即可出现阳性，但不作为诊断的直接依据；若OB呈强阳性提示消化性溃疡合并出血。3消化道癌症：阳性率95%，呈持续阳性，可OB可作为消化道癌筛选指标。4药物导致胃粘膜损伤（Eg阿司匹林、消炎痛、糖皮质激素等）肠结核、溃疡性结膜炎、结肠息肉、钩虫病等，OB显示阳性。 患者检查出大便试验阳性，可以再隔一周复查，如果还是阳性，建议患者行结肠镜检查，以排除肠道其他疾病所导致的便血 。 结肠镜检查指征：见表2。
结肠镜检查指指征
②粪便潜血试阳性且不愿做肠镜人群，推荐行粪便基因检测（粪便DNA肠癌检测） ：该法一种无需肠道准备的新型肠癌检测技术，具有无创、方便和精准优势，已经被纳入国际结直肠癌筛查指南 。
四：诊断：
对于典型患者据症状及体格检查（视诊、指诊） 基本临床诊断 ，肛门直肠镜检查 可以确诊 。常规检查便 潜血持续阳性时 ，建议结胃镜及肠镜检查除外胃肠道其它部位疾病。
西罗园社区卫生服务中心全科李雪峰2023年2月11日
肛裂示意图
肛周脓肿示意图
肛周脓肿示意图