欧阳卫权，治疗皮肤病的 ，先后师承“国医大师”李振华、禤国维（广东皮肤病巨擘），“古中医流派”李可等著名老中医，从事中医临床工作20多年，强调以六经为纲，方证为核心，万病识机，活用经方，擅长运用经方治疗各科疑难杂病，为国内系统性研究《伤寒论》六经辨证及经方治疗皮肤病第一人，其编写了《经方辨治皮肤病心法》，对于临床使用经方治疗皮肤病有很好的指导意义。
今天分享他在经方论坛上的讲座：经方辨治皮肤病的思路。
经方辨治皮肤病的思路
广东省中医院 欧阳卫权 副主任医师
接前文：
我们在讲合方的时候再细说。由于时间的关系，阳明病这个我就不讲了，下面讲少阳证，少阳病。
这个病人是一个年轻女性，20岁，因为发热4天，身起水疱2天来诊，当时外院给予清开灵静滴及西药抗病毒治疗不效，开始体温37度多，后来体温还在往上升，升至39.5摄氏度，来看急诊，急诊看是皮肤病就转来看皮肤科。那么这个病人我们看，她发热、起水疱是皮肤病的主诉，但是，根据这个主诉我们是没法辨出六经、也没法辨出方证，是吧！我们关注的是什么呢？精神差、疲乏困倦、时寒热、汗出、头晕、咽痛咽干、口干苦、胃口不太好、脉是弦细的，那么这个四诊收集在一起的信息，我们可以得出一个什么印象？先辨六经在哪里，在三阴吗？首先少阴不像吧，厥阴不像吧，太阴更不像吧，她口干口苦，太阴是口中和。三阳，阳明，太阳，太阳不可能有咽痛口干苦，阳明不可能还有恶寒，那么我们定位哪里啊？在少阳，所以这类病人，少阳小柴胡汤证非常多。我们讲小柴胡汤证“四大主证”大家都知道：寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，这个病人就占了三个了。所以呢，这实际上是一个小柴胡汤的方证，当然这个病人有咽痛，所以我们加了一味桔梗，等于是合一个桔梗汤。小柴胡汤是咽干、口苦、目眩，这个病人有口干、脉还有点数、兼有点入阳明，我们加了一味石膏，那么这么一辨证，就非常清楚了。这是小柴胡汤的一个加味，小柴胡汤加石膏、加桔梗汤。很快，这个病人用了烧就退了，就这么快。那么我们来考察这个小柴胡汤，我们怎么去抓住它的辨证要点。
首先，我们要领会小柴胡汤的病机，有人说小柴胡汤属于三阳证，那肯定是抵抗力很好，其实张仲景不是这么认为的，他在第97条：“血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”就说明了小柴胡汤实际上已经有正气虚的一面，这样才会让邪气通过了太阳经的防御往里入，但是它又不能完全进入到阳明，为什么？正气还有抵抗力，所以在阳明和太阳之间往来，我们称之为半表半里，我们强调这一点。
其次，对这种半表半里状态的时候，我们就不能用汗法和清法，只能用和法，这个大家都知道，所以呢，小柴胡汤又称之为“三禁汤”，乃禁汗、吐、下三法之谓，这就是“三禁汤”的由来。徐灵胎着重点出了一点“小柴胡汤之妙在人参”，也就是说扶助正气。我们知道柴胡和黄芩是解少阳之热的，又怎么会扶助正气？除了姜、枣、草，还有人参。我们在临床上去抓这个小柴胡汤证，抓四大主证是没有错的。但是张仲景又说了一句话：“但见一证便是，不必悉具。”这就麻烦了，很多人就不会抓了。“但见一证便是”，我们接诊一个病人有口苦，我们就用小柴胡汤；接诊一个病人胃口不好，默默不欲饮食的时候我们就用小柴胡汤；接诊一个往来寒热，就用小柴胡汤，都不是，是吧，我们要怎么办？第一要理解四大主证的特点，往来寒热、胸胁苦满和默默不欲饮食，这些我就不多讲了。我的体会是在具体的临床应用过程中，应用排除法。当你排除了三阴，再排除太阳、阳明，最后落在少阳上面，你才考虑用小柴胡汤，你不要以为真的是“但见一证便是，不必悉具”。碰见一个不想吃饭的就用小柴胡汤，看见一个心烦喜呕的就用小柴胡汤，心烦喜呕有很多的，所以用排除法比较好。
再次，用小柴胡汤，特别是在用小柴胡汤治疗内科的一些杂病的时候、一些慢性病的时候，我们关注的柴胡汤证的一些特定体质具有很重要的意义，这可以扩大小柴胡汤的使用范围。日本汉方家矢数道明，他有这么一段话，就是说认为小柴胡汤适合这种筋骨质的，这种筋骨质，他把它作了一个实在的描述，有哪些特点呢？易患结核病之倾向、脉有力、腹壁紧张、胸胁苦满、上腹角狭窄等，出现这些体质状态的时候，即使患者没有往来寒热、没有呕吐、没有胸胁苦满的症状，我们也可以用。这就是结合人的体质来考虑小柴胡汤的应用。以小柴胡汤来治疗皮肤病，我的体会是很多发热性皮肤病，用小柴胡汤疗效非常好，包括病毒、细菌等感染性发热性皮肤病，如水痘、麻疹、风疹、手足口病、带状疱疹、丹毒、蜂窝织炎、痈、疖等这些，非常多；其他非感染性的，像*麻疹荨**、湿疹、血管炎类，还有SLE、红皮病、脓疱型银屑病等，只要我们抓住小柴胡汤的关键，我们就可以考虑用小柴胡汤，这个临床上非常多。
还有一个合方的问题，小柴胡汤合用葛根汤，等下我们看一下书。其次我们必须要注意的是，用小柴胡汤来退烧的时候，柴胡跟人参的比例必须是达到或者超过8∶3的关系，不要低于8∶3的关系，因为原方是小柴胡八两，人参三两，你弄个柴胡10克，人参10克，这个烧就退得不好，当然，你把它拿来治疗内伤杂病，用它来疏肝解郁，你开柴胡10克，黄芩10克，人参10克，估计问题不大，如果拿来退烧，你开出这个方，肯定退不了烧，所以这个比例一定要掌握好。
还有很多变态反应性皮肤病如*麻疹荨**、湿疹皮炎等，小柴胡汤使用的机会非常多。这个在小孩子非常多见，我看了临床上的小孩子得*麻疹荨**，几乎大多数都是小柴胡汤方证，为什么？我观察到，现在的小孩子经常出现小柴胡汤的体质，有什么特点呢？体质很瘦。现在的小孩都容易感冒，三天两头去打针，去看医生，喉咙痛、扁桃体发炎，一摸颈两侧淋巴结都是累累如串珠，头汗多、鼻根发青，胃口又不好，所以家长给小孩子喂饭是一件非常头痛的事情，喂来喂去，一口饭咽不下去，但是又好动，你不能说他胃口不好，他只是精神状态差，但小柴胡汤证的孩子精神并不差，就是好动、脾气差、晚上睡不好、大便干，大家看看，现在小孩子是不是很多这种情况。这就是小孩子的小柴胡汤证。当他出现*麻疹荨**的时候，我们经常用小柴胡汤，效果非常好，当然也可以合方，如果他明显有怕风、汗出，我们用柴胡桂枝汤；他明显有口干口苦、大便干结，我们用小柴胡汤合升降散等，我们可以合方治疗。
其他还有像病毒疣、扁平疣等，我们用小柴胡汤，我治疗的那些病毒疣，经常用柴胡剂和祛瘀血剂合方应用。比如说小柴胡汤合当归芍药散，合桂枝茯苓丸，或者大柴胡汤合桂枝茯苓丸，四逆散合当归芍药散、桂枝茯苓丸等，这个效果不错。
我们可以根据少阳经的循行部位来考虑，可以治疗颈、腋部、阴部、腹股沟部位的一些皮肤病，包括癣、湿疹、带状疱疹、大汗腺炎、毛囊炎、痈、疖等，效果非常好。特别是我们一些年轻人，还有一些经常开的士、开货车的司机，屁股上老是长疮，还有腋窝部位的大汗腺炎，还有面部的*疮痤**、毛囊炎，经常用小柴胡汤，确实效果不错，这就跟少阳经的循行部位有关系。
合方使用其实也非常多，这个我们在合方里面再讲。经方与经方合方，经方与时方合方，都非常多。再举一个少阴病。我们举一个*麻疹荨**的病人，这个病人出现风团、瘙痒、发烧，凭这三个症，我们还是不能辨证，还没法辨六经、辨方证，但是我们进一步看下去，有发热、有恶寒、有无汗，这是太阳表证，是吧？但是不是就在太阳呢？不是。这个病人非常疲倦、眼皮很重、打瞌睡、欲寐、脉无力，出现这个情况，那就说明它是在太阳，但是已经进入到阴证了，在表的阴证是什么？少阴，对不对！那么的话，我们是要用麻黄来解表，但是这个时候正气已经极度虚衰，我们要用附子去温阳，合在一起，我们要用麻附辛汤，不能因为这个病人有发烧、有红色的风团、瘙痒、皮肤灼热，我们就不敢用温热药去治疗。这个病人用麻附辛汤，非常快的就好很多，后来精神状态好转，我们再用麻桂各半汤去解太阳表，后来就好了。
这麻附辛汤呢，在皮肤科应用的机会非常多，我们考察麻附辛汤辨证的方证主要是考虑两个部分，就是既见太阳表实证，又见少阴阳衰证，出现这种脉微细、但欲寐的这么一种情况。在皮肤科里面，我们应用它，我的体会是，很多老年体弱的病人出现带状疱疹，疼痛非常剧烈的时候，特别是头面部的带状疱疹，出现剧烈头痛的时候；初起的时候，出现头痛、恶寒、手足冰冷、脉沉细、无汗，我们可以大胆地用麻附辛汤，即使他有发烧，我们可以用麻附辛汤，止痛效果非常好，大家可以去试。如果在这个基础之上，病人还出现一身很重、小便不利（当然小便不利不一定都会有）、舌体胖大、舌苔水滑等情况，这说明什么？里面有水饮，可以用麻附辛汤合真武汤。
对于顽固性带状疱疹后遗神经痛，这个方应用的机会也非常多。它往往是由于沉寒痼冷、寒饮内盛引起的。我们要用麻附辛汤开少阴之表，使寒气从表而解，给邪以出路。其他的像*麻疹荨**、湿疹、银屑病、硬皮病、雷诺氏病、扁平疣等，都有使用的机会，不能局限于局部的皮损。
厥阴病由于时间关系不讲了。
第五，尚有病机繁且变，病合病并常相行
就说临床上这个病机，很多时候非常复杂，我们不是那么简单地讨论说某个病只在某一经，比如说只在太阳，或者只在阳明，往往是合病、并病多见。张仲景已经有先例，比如说柴胡桂枝汤治太阳少阳合病，用大柴胡汤分别治少阳和阳明，用桂枝二越婢一汤分别治太阳和阳明等。我的体会是目前在临床上更多的是合方运用来对应合病的情况，这种机会非常多。合方运用，极大地拓展了经方的适应范围。合方使用有两条途径可以选择，一个是经方与经方的合方，一个是经方与时方的合方。经方与时方的合方，这种嫁接关系，当然不是我的独创，历代医家都有，刘渡舟把它提高到一个非常高的高度，他曾经说过：我们把经方、时方有机而又恰如其分地形成古今接轨，既开创伤寒学科向前发展的新方向，也是方剂学的一大进步，实为中医药学的发展开拓了新途径。他在自己的临床实践中，做了很多的经方时方嫁接的实践证明了经方时方的合方应用，确实能解决很多临床上复杂的病症。
像一个普通的*麻疹荨**，很多人说*麻疹荨**有没有好的方来治疗，有没有经验方啊？绝对不可能一个经验方可以包揽所有*麻疹荨**的治疗。我罗列了一下，至少有这么多方能治*麻疹荨**的。既有经方、经方的合并，又有经方与时方的合并，比如说桂枝汤合麻黄汤、合五苓散、合真武汤、合当归芍药散、合四物汤等；小柴胡汤合桂枝汤、合桂枝加龙骨牡蛎汤、合五苓散、合茵陈蒿汤等；四逆散合用，当归芍药散合用等，事实上更多。我目前正在出一本书，也就是讲经方治皮肤病的书，我大概统计了一下，这本书里面，我准备了两百多个案例，其中*麻疹荨**就有47个案例。一个简简单单的*麻疹荨**，47个案例、47个方证，用了47个经方或者经方的合方、经方与时方的合方来治疗，说明什么问题啊？说明我们必须抓住辨证论治这个核心，不可能执一方而治百病，一个病用一个方来对应，专病专方对应，必须去辨证论治。
其他的，像带状疱疹也是一样，很多的合方都可以应用，这里我举一个带状疱疹的例子。这个病人来的时候，除了起水疱、疼痛，同时出现发烧，恶寒无汗，疲倦欲寐，这么一个情况。但是呢，他还有什么？还有口干口苦，喉咙痛，咽部充血。刚刚我们讲了，恶寒无汗，疲倦欲寐，脉沉细，可能适用麻附辛汤开少阴之表，但是这个病人还有什么？还有咽痛，还有口干口苦，这些症状是不是少阴证的表现？这就不是了，这是什么表现啊？是少阳证的表现了，那么我们就要用少阳证的小柴胡汤。所以这个病呢，就用小柴胡汤合麻附辛汤。那么合方的对应情况是什么呢？是少阳少阴的合并，因为他口干得厉害，我们还加了一味石膏，这就是少阳阳明少阴的合病，这里有人就会问，怎么临床上会有这么一个合病出现呢？既然已经在三阴了，为什么还有阳证呢？但临床既然有这种情况，你就必须得这么合方。所以不能先入为主，不然这个病人的咽干咽痛、口干口苦，你怎么解决？麻附辛能解决吗？不能解决。所以这个病人就用麻附辛加小柴胡加石膏来解决，临床证实效果非常好。
还有三阳合病的用小柴胡汤合葛根汤治红皮病，银屑病红皮病高热，在住院的时候，病房里用的是犀角地黄汤，但是效果并不好，也用了很多西药，效果也不好，我们来考察他的情况：高热，但是没有汗，口干，小便也很黄，还稍有点疲倦，因为是红皮病，全身肌肤灼热、扪之灼热，舌体稍微有点大、稍有点暗，苔中白厚，脉弦数，但是重按却缺点力度。这么一个状态的时候，我们应该怎么考虑？至少我们可以排除用犀角地黄汤吧，因为在皮肤科里面，经常遇到这么一个情况，一看到皮肤非常鲜红，特别是红皮病的时候，首先想到的就是犀角地黄汤，这不怪他们，因为教材也是这么写的。但是这个病人完全可以排除犀角地黄汤，为什么？犀角地黄汤治血热的，治疗热入血分的，这个病人舌体还有点大、还有点暗，苔还白厚，这种白厚苔能是入血分的证据吗？肯定就不是了，完全可以排除，而且，发热的时候还有恶寒呢，一个犀角地黄汤证能有恶寒吗？肯定不可能，所以犀角地黄汤可以排除。事实上，我们仔细看，高热、恶寒无汗，这是邪在太阳表实，口干、脉数说明已经入了阳明，疲倦、脉弦，邪在少阳，非常清晰，这个病人就是一个太阳少阳阳明合病。三阳 合病 ，我们用什么方？葛根汤治太阳阳明合病，有些人说葛根汤是治太阳，也没有错。但是我认为葛根汤，因为葛根是性质甘凉的，它同时可以解阳明热，所以说太阳阳明合病也没有错，如果阳明比较厉害的话，我们可以再加一味石膏，那就葛根汤加石膏了。还有少阳我们用什么？用小柴胡汤，这么一结合起来，就可以解决这个病的现在的这么一个证，事实上，这个病人吃了以后，效果非常好，当天晚上就退烧了，而且当他退了烧，整个皮损也改善了，像换了个人一样。一年以后，这个病人又出现红皮病，又住院，住院以后呢，收入院十天退不了烧，因为红皮病的发烧很难退，做皮肤科医生的都知道，红皮病的发烧非常头痛，而且病死率非常高，是皮肤科的一个急危重症。那么你怎么用中医去退他的烧，用什么方法能退热？很多皮肤科医生，都是一种先入为主，清热解毒，凉血清热，这么一个用方，用清瘟败毒饮、黄连解毒汤、犀角地黄汤等这一类的方加减，事实上，我在临床当中观察，曾经在病房的三年里面，起码有十多例的红皮病的患者用中医退烧，其中有80%的病人都是用小柴胡汤合葛根汤退烧的，这说明一个什么问题呢？为什么用那么多方法烧不退，而用小柴胡汤加葛根汤就能退烧呢？很多人惧怕麻黄、桂枝这一类的温药，全身皮肤都灼热、潮红了，为什么还能用它？就在于我们抓方证，用六经辨证，所以这个病现在还是出现类似的情况，我们还是用小柴胡汤合葛根汤加减，那么我们来谈谈小柴胡汤合葛根汤的体会。
未完待续。
今天没有划重点。（PS：如果觉得文章不错，欢迎大家转发点赞）
文章内容摘自《全国经方高级讲习班实录（二）》，中国中医药出版社出版，作者/雒晓东。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。
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