从目前各地报道的确诊病例来看，有不少病例都不是第一次检测核酸就阳性，天津有一例病人，出现发热后连续两次监测核酸都是阴性，第三次监测核酸才呈现阳性，并且为重症患者。
这次肺炎的一个重要特征是：没有临床症状的时候，就有可能发生严重的肺部CT改变。并且，这类患者极有可能快速进展为重症。
事实上，目前所报道出来的不少患者都存在这样的情况，刚开始症状轻微甚至没有症状，却很快进展为重症。
从诊断学来说，病原学检测才能作为感染性疾病诊断的金标准。因为可能引起肺部实变的疾病很多，并不只有新型冠状病毒肺炎才能引起。
所以，在只是肺部CT发现病变的情况下，并不能认定一定是新型冠状病毒肺炎导致的，因此，它并不能作为确诊新型冠状病毒肺炎的依据。
但是，临床上诊断和治疗疾病，很多时候都拿不到确诊依据的。
这就要从诊断水平的层次说起。
为方便理解，我大致把疾病诊断的名称大致这么分类：
症状描述类
症状排除确诊类
综合征类
检验检查类
病原学类
病理学类
症状描述类
任何一个病人，只要有症状，我们就可以下诊断。这个诊断不一定能明确病人是什么疾病，可以是一个简单的症状描述性诊断、检验指标异常描述性诊断、影像学异常的描述性诊断。如：腹痛待诊、阴道流血原因待查、肺部结节性质待查、卵巢囊肿性质待查等。
卵巢囊肿我过去说得比较多。“卵巢囊肿”这个诊断，也是个影像学异常的描述性诊断，并不是指向明确疾病的诊断，是个非常低层次的诊断。所以我经常说，你告诉我你得过“卵巢囊肿”，对于医生而言，等于什么都没说，我们还是不知道你到底得过什么病。
症状排除确诊类
如高血压病。其实血压升高只是个症状，正常人也可能遇到血压升高的情况，所以并不能把所有查出来血压升高的人都诊断为高血压病。而对于一个明确有高血压的病人，是否能诊断为原发性高血压病呢？也不能，因为有一些器官器质性疾病可能导致高血压。如肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、肾功能不全等。当排除这些器质性疾病导致的血压升高，排除生理性血压升高，排除“白大衣高血压”的情况下，我们才能诊断病人为我们日常所称为的“高血压病”，也就是“原发性高血压病”。
综合征类
有些疾病，会表现出一系列独特的症状和实验室检查异常，发病机制可能还不清楚，但是多年的科学研究证实，存在这一系列异常中某几条的病人，可能同属于一种病，于是我们以“***综合征”来命名。如多囊卵巢综合征等。这类疾病很难谈得上确诊，更像是症状类诊断及集合归类。
检查检验类
很多检查检验指标异常，其实可以当作临床症状看待，但有时候也可以作为诊断看待。如贫血，本质上是个症状，但是我们可以通过血常规明确其贫血的程度，并进行分度。所以，我们也把贫血作为一个诊断。而实际上，贫血的诊断仍然是现象级的（症状水平的），因为其背后的深层次原因可能是：地中海贫血、营养不良性贫血、再生障碍性贫血。
病原学诊断&病理学诊断
这是业界普遍认可的诊断疾病的金标准。
所有感染性疾病，都应该以病原学诊断为金标准，也就是看到导致感染的细菌、病毒、寄生虫，或者发现它们在我们身体内存在的直接证据，如病毒的抗原、寄生虫的虫卵等。
组织病理学诊断，普遍认为是所有非感染性疾病的诊断金标准。
如，各种良恶性肿瘤、肾小球肾炎、肝硬化、再生障碍性贫血等。
任何疾病，如果能拿到病原学诊断或者病理学诊断，一定是有限考虑的诊断策略，因为它更精准，更明确。
关于临床诊断：
临床上，有些疾病，虽然有病理学、病原学等金标准的诊断方法，但是因为诊断敏感性低，很容易漏诊，或者诊断代价比较大，要么涉及费用高、或者有侵入性，诊断风险大，我们可能也会采取临床诊断的方式来定义。如，侵蚀性葡萄胎，这是一种恶性滋养细胞疾病，是一种恶性肿瘤，理论上要有病理才能确诊，但是因为获取病理确诊往往比较困难，所以，我们会制定一定的临床诊断依据，病人临床特征（包括检查检验）只要符合一定标准，就可以诊断她是侵蚀性葡萄胎，就可以给病人上化疗。
诊断和治疗不是一回事：
诊断未必能指导治疗！
老百姓所理解的，只要诊断清楚了，治疗不就明确了么？
其实不然，诊断清楚，无疑对指导治疗是有益的，但是，临床上很多疾病，确诊的意义并不在于治疗，确诊的意义就只在于确诊。
也就是说，确诊是确诊了，但是确诊和不确诊，并不能给病人带来什么实际上的帮助，只是解开心中疑团而已。
病例讨论的时候，这是医生理念发生冲突比较多的一个点。有些疾病，病人症状已经比较典型了，但仍无法确诊，可能是这个，也可能是那个，要明确诊断可能需要一些侵入性检查，病人势必要付出一定风险和代价。但是，即便确诊了，对治疗也造不成策略性的影响。所以，我经常会怼一句话“确诊是可以确诊，可是对病人能有什么好处？”
但是，抱着科学严谨的态度，确诊，一定是一个学术性医生所要追求的主要目标之一。
这是需要治疗的情况！
临床上，因为“确诊”金标准，还有不少导致过度治疗的情况！
如很多细菌带菌状态！
胃幽门螺杆菌阳性、阴道霉菌阳性、支原体阳性、伤口细菌培养阳性等。这些是否一定需要用抗感染治疗呢？关键是，这些人未必有症状。
因为有了这些病原学证据，临床医生很难决断，不治疗，都查出来了，说不过去，关键是病人老问，不只是问，关键还“拷问”！面对病人的连续“拷问”，医生往往无从招架，只好从了！
这时候，能坚守阵地的医生，都是优秀的！
类似情况，我临床上遇到不少，包括我自己体检幽门螺杆菌阳性的时候，我也没有用药，因为没有症状。
关于伤口脂肪液化，同时培养出细菌阳性，甚至局部化脓的时候，是否一定要用抗生素治疗呢？其实病人如果没有全身症状，只是局部感染，畅通引流，坚持换药、消毒，是不需要全身用抗生素的。
很多妇女，都可能在没有症状的时候，培养出白带霉菌，没有致病，也未必需要治疗。
这里就要说到新型冠状病毒肺炎的问题了。
CT诊断，和病原学诊断的问题。
病原学诊断，就是前文说的金标准诊断，是真正意义的确诊。
而CT诊断，是能算临床诊断，不能算确诊，因为它只是现象级的，可能存在一定误诊可能性。
从治疗分析
新型冠状病毒的治疗，主要是对症支持治疗，并没有特效药物治疗。即抗病毒治疗，目前来说，也没有特异性的抗病毒药物。也就是说，它是什么病毒感染导致的肺部实变，其实并不那么重要。重要的是，病人的肺实变了，病人出现缺氧了，出现呼吸困难了，或者出现电解质紊乱了，病人需要呼吸支持治疗，需要营养支持治疗，需要纠正电解质紊乱的治疗。而这些，和确诊病人是不是新型冠状病毒感染并无关联。
确诊新型冠状病毒感染，某种程度来说，目前意义还仅仅停留在统计学层面，方便准确统计数据。只有特效药物出来以后，才能正在指导临床用药。
而，即便特效药物出现后，也未必需要核酸确诊才能给予抗病毒治疗，除非这个药物存在高概率的严重不良反应，或者价格十分高昂。我们假定病人就是这个病，给与试探性的，诊断性的治疗可不可以？临床上是有这样的作法的。
核酸诊断的局限性
核酸监测诊断新型冠状病毒肺炎，其实是存在局限性的。其中最显著的就是，假阴性的问题。病人明明是这个病，可反复检测多次都是阴性。虽然在没有特效药物治疗的情况下，这未必影响治疗，但是却非常干扰医生的思维，且影响病人的心情。
所以，引入非金标准的诊断策略，对于疾病的治疗还是有意义的。医生可以不用纠结于核酸知否阳性，能不能下诊断，对凡是肺部CT表现符合新冠肺炎的病人，都无区别对待，都按新冠肺炎处理，这未必能节省时间成本、经济成本，但是可以节省已经不堪重负的一线医生极大的思维成本。可能一般人，或者身居二线、三线的上级大夫、大教授们，已经体会不了一线大夫因为诊断而纠结所要付出的巨大的思维成本，但这却是真实存在的。
不过，这并不意味着核酸检测手段的废除，金标准是一定要做的，如果测出来阴性，仍然要反复查。引入CT为诊断依据，只是放款了诊断指征而已。就目前疫情大环境下，个人认为这并没有什么坏处。
旧文重发，之前的不知道什么原因被删除了。可喜的是，武汉地区制定了不同的诊断标准，当中已经把影像学异常作为临床诊断的重要参考依据。目前全国其他地方的诊断标准没有变，武汉地区的诊断标准分了三个层次，疑似病例、临床诊断病例、确诊病例。其中临床诊断病例，就是临床症状+CT影像学改变+血象改变，不论核酸检测是否阳性，都可以按新型冠状病毒肺炎来诊断。
亮点在此
另外，再分析一下，为什么这次的新型冠状病毒肺炎会出现临床症状和CT表现严重不匹配的情况。也就是说，CT显示的肺部病变已经很明显了，已经可以下诊断了，但是病人却没有任何症状？
答案就在该病的病理生理改变上。根据CT监测的结论，新型冠状病毒肺炎的肺部损害是从肺部边缘（外带或者叫胸膜下）开始的，这部分肺是我们日常生活中使用频率最低的部分。有生活常识的人都知道，猪肺的边缘要比中间颜色更浅，人的肺在这一点表现更明显。这就是因为边缘的肺泡平时用得少，空气交换少，被污染得少。另外，因为在最里面，即使污染也是最不容易到达的部位。平常换气的时候，这部分肺泡也是最不容易换气的。通常，我们只有在深呼吸的时候，有氧运动的时候，比较容易用到最边缘部分的肺。
同时，我们还可以推测这个病毒的感染机制。——并非直接的呼吸道感染。
呼吸的传播是主要传播途径之一，但是病毒并不是直接在呼吸道定居，进而发生病理改变的。因为从CT观察的情况，首先发生病变的是肺的外带，如果直接通过呼吸道定植感染而致病的话，首先出现病理改变的应该是鼻咽、口咽、器官、支气管，最后才到肺泡，并且应该是从中心向外周发展的。
因此推测这个病毒的病理生理途径应该是——呼吸道黏膜、球结膜、皮肤黏膜等体表部位接触病毒——病毒感染入血，而并不在直接接触部位发生病理改变——病毒对组织细胞有特异性亲和力，而空气流通并不利于病毒发挥作用——病毒经血液途径到达肺外带，引起病理改变——由外带向中心进展，逐渐出现发热、呼吸困难等临床表现。