近年来，由于社会经济发展以及人们生活习惯和饮食结构改变，便秘发病率有逐年上升的趋势，据流行病学调查结果显示，全球便秘发病率为27%。患者常伴有精神心理障碍，严重影响患者生活质量，同时它作为一种社会及心理性的疾病正逐渐引起临床医生的关注。
男女解剖结构的差异性决定该症状在女性患者中更为常见，女性发病率约为男性2.2倍。盆底肌痉挛综合征是临床中最常见的慢性功能性便秘之一 ，其包括耻骨直肠肌综合征和内括约肌失弛缓症，是排便时耻骨直肠肌及内括约肌不能松弛或反常收缩引起的排便障碍。主要临床症状包括排便困难、会阴肛门部坠胀不适及疼痛等。
因SPFS目前病理机制尚未十分明确，诊断该疾病仍存在一定难度。既往在SPFS的诊断中，除病史采集外仍需要行辅助检查明确诊断 ，此前常采用传统的直肠排粪造影进行辅助诊断，但该种检查方法因仅能显示病变肠管的形态学变化具有较大局限性。
近年来，肛门直肠测压技术因其可量化评估直肠肛管排便功能和排便过程中协调性的特点逐渐成为肛门直肠相关疾病的针对性检查 ，又以其安全、无创、痛苦小等优点被广大患者所接受，其对客观、准确的诊断肛门直肠疾病的病因具有重要价值，有助于优化治疗选择。且随着3D高分辨率肛门直肠测压系统的应用日渐广泛。
肛管的解剖结构与功能异常的关系被更加直观、动态地显示出来，被认为是诊断肛门直肠疾病的重要检查手段 。而目前肛门直肠测压技术在SPFS中的诊断价值仍需要进一步深入研究。临床上对SPFS的治疗包括保守治疗，如药物治疗、生物反馈、耻骨直肠肌肉毒素注射等及手术治疗，如耻骨直肠肌部分切除等多种多样的方式，但目前整体治疗效果欠佳。
大量研究表明不同性别、年龄可能造成直肠肛管测压结果有所异同。本研究探讨不同年龄及不同病程长短SPFS患者肛门直肠测压指标的差异 ，以期明确SPFS患者肛门直肠测压指标的特点，旨在指导临床诊断和治疗。本研究对SPFS肛肠动力学各指标的变化进行了深入分析，从而探讨肛门直肠测压技术在SPFS诊断中的适用性。
讨论
近年来，由于社会经济发展以及人们生活习惯和饮食结构改变，排便困难患者越来越多，已成为严重影响人们生活质量疾病之一，逐渐引起临床医生的重视 。排便困难并不是一种单一疾病，而是由多种疾病共同作用引起的一组临床症状。排便运动是一个复杂且协调的过程，当大便到达乙状结肠和直肠，直肠感觉到粪便后，通过直肠收缩。
反射性引起内外括约肌松弛等一系列协调性动作来完成此过程。上述肌肉运动不协调或直肠感觉异常，均会发生排便障碍 。SPFS的病因十分复杂，病理机制尚不十分明确，其检查手段和治疗方式成为如今研究热点。本研究表明应用直肠肛门测压技术测得的SPFS患者各指标较健康人群具有显著差异。
本研究发现SFPS患者5cmH2O与1cmH2O力排压差值显著低于健康人群。该值反映排便状态下肛管内压力梯度变化 。理论认为5cmH2O与1cmH2O力排压差值正常情况下应为正值，肛管内压力呈递减趋势，有助于粪便排出。而在肛门痉挛和盆底肌不协调运动时应为负值，与本文研究结果一致。
5cmH2O与1cmH2O力排压差值降低且为负值说明排便时盆底肌肉不能松弛，甚至反而收缩，协调性紊乱，具体包括肛门外括约肌及耻骨直肠肌 ，此时肛管内压力无法形成递减趋势，用力排便时粪便无法顺利通过直肠及肛管，从而引起排便困难。本研究中SPFS患者的肛管静息压升高提示肛管内括约肌可能受损，在静息状态下肛门内括约肌处于“痉挛”状态。
肛管静息压是肛门内括约肌和肛门外括约肌共同作用产生的，尤以肛门内括约肌为主。健康状态下，当结肠内的粪便达到一定数量时 ，将被结肠通过神经反射产生的推进力推入直肠，SPFS组患者肛门内括约肌异常持续收缩，致肛管静息压增大，结肠产生的推进力无法将粪便推入肛管内，从而引起排便困难。
本研究发现SPFS肛管最大收缩压较健康人群下降，该指标可量化评估外括约肌反常收缩引起的肛管收缩能力减弱 。可能是由于外括约肌持续反常收缩出现疲劳和收缩产生的代谢废物，导致自发性收缩无力。正常情况下，粪便通过直肠收缩，内外肛门括约肌反射性松弛产生的推进力排出体外，而肛管最大收缩压下降可造成推进力不足，粪便难以排出体外。
另外本研究发现直肠初始感觉容量阈值、排便急迫阈值、直肠最大容量感觉阈值增加，亦即直肠感觉能力下降 。由于直肠壁的感觉异常，排泄冲动的阈值升高，可以推测肠道压力感受器接受刺激发动排便反射的能力有所下降。因患者长时间感受不到便意使得粪便长时间潴留在直肠内，水分减少变得很干造成排便更加困难。
肛门直肠测压是通过压力感受器对肛管直肠腔内压力变化进行测定的方法，可客观评估SPFS患者的直肠压力功能、感觉功能特点，适用性及可靠性明显提高 。且因其具有安全、无创等优点更易被患者所接受，因此在SPFS的诊断中具有重要价值，对SPFS的诊断及合理的治疗方案的选择提供证据。
本研究中老年SPFS患者的最大收缩压显著低于健康人群、非老年患者。老年患者排便急迫阈值高于健康人群 。不同年龄阶段的女性患者的各项感觉参数无统计学差异。国内外曾有报道SPFS患者静息压降低，但大多数研究表明，老年女性便秘患者肛管静息压与正常人无差异，与本文研究结果一致。
本文研究结果表明，与老年对照组相比较来说，老年SPFS患者的肛门直肠动力参数及感觉参数具有较大的差异，老年患者直肠敏感性降低 。其可能与临床上患者常主诉伴有缺乏便意有关。本研究中，不同年龄阶段SPFS患者的肛门直肠动力特点很类似，可能与女性患者便秘的影响因素相似有关。
但研究表明，女性慢性便秘早发，与盆底的解剖特点、妊娠分娩的生理特性相关，应引起多学科临床医师的足够重视 。我们发现随病程长短变化，直肠动力学指标发生改变。即随病程延长，患者指标异常逐渐加重。随病程延长直肠感觉容量均显著升高，提示SPFS患者随病程延长直肠低敏感和高耐受加重。
肛管静息压随病程延长升高，肛门内括约肌“痉挛状态”加重，结肠内粪便进入直肠内更加困难 ；而肛管最大自主收缩压降低表明随病程延长肛门外括约肌受损加重；因5cmH2O与1cmH2O力排压差值降低可发现盆底肌反常收缩对病程延长加重，盆底肌肉不协调运动导致便秘加重。
目前国内外有关不同病程患者直肠肛管测压特点的研究鲜有报道。痉挛综合征是多器官疾病的一个症状 。应用肛门直肠测压技术，可对SPFS患者的直肠压力及感觉功能客观评估，对SPFS的诊断及合理的治疗方案的选择提供证据。有助于探讨功能性便秘的发病机制，为诊断和治疗方案的选择提供依据并可评估疗效。
结论
应用肛门直肠测压技术可定量分析肛管静息压、肛管最大收缩压、力排压及直肠感觉功能等指标的动态变化，可客观评估SPFS患者的直肠压力功能、感觉功能特点 ，因此肛门直肠测压技术对于诊断SPFS具有重要价值，可为临床选择合理的治疗方案提供有力依据。因不同年龄及病程SPFS患者直肠肛管测压指标有所异同。
出口梗阻型排便困难的病理生理
出口梗阻型排便困难的病理生理机制尚有待进一步研究。目前出口梗阻型排便困难根据其病理特点可分成三种：盆底松弛型排便困难、盆底失弛缓型排便困难及混合表现型排便困难 。盆底松弛型排便困难是盆底脏器及韧带松弛性改变，导致盆底多部位位置下移而引起的排便困难，直肠前突、直肠黏膜内脱垂及会阴下降综合征属于该范畴。
盆底失弛缓型排便困难是排便时盆底肌不能松弛或反常收缩引起的排便困难，包括耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等 。混合表现型排便困难同时具备盆底松弛型和失弛缓型的临床表现。由于排便机制需要多种器官的共同配合来完成，盆底肌肉活动的正常序列的改变都可能导致排便受阻。
上面各病因之间直肠前突直肠前突即用力排便时部分直肠前壁向阴道膨出从而导致的排便困难 。临床中女性病人较为多见，尤以经产妇和老年妇女为主，女性直肠前壁由盆底筋膜组成的直肠阴道膈支持，该膈松弛可造成直肠前壁向前突出，则粪便无法彻底从体内排出，易存于前突囊内。
对于经产妇和老年妇女来说，因阴道松弛以及分娩、产伤等原因，子宫后倾使直肠角发生变化，进一步加重直肠前突，粪便更难彻底排出 。直肠黏膜内脱垂或套叠直肠黏膜内脱垂是指直肠黏膜松弛通过肛门括约肌脱出，根据其脱垂程度可分为完全型和不完全型。前者在临床中较易诊断。
后者又叫做隐性脱垂，在临床中易被忽略，但通过指诊结合影像学检查也可明确诊断。儿童和中老年妇女是高发人群 。但临床上诱发该种病症的原因尚未达成共识，还有待进一步的分析，现阶段认为盆支持结构薄弱可能告知该病症，创伤和增加腹压亦或与其相关。由于肛管受到脱垂直肠黏膜的阻碍，多次尝试排便却未能成功，反而会使脱垂情况有所加重。
直肠前壁黏膜后牵拉后壁及侧壁黏膜，最终可能出现全层直肠套叠，如进一步发展，黏膜层可出现慢性炎症性增生、肥厚，从而造成直肠肠腔狭窄，加重排便困难 ，形成恶性循环，导致大便*禁失**、便血等各种症状。女性排便困难病人存在直肠黏膜脱垂这一病症的不在少数。会阴下降综合征会阴下降综合征的病理生理特点为：盆底肌张力不足，难以进行有效收缩。
在静息情况下，盆底肌位置较低。会阴异常下降可能继发于创伤、分娩或排便时慢性腹压增高所致的阴部和骶神经损伤 。盆底肌肌张力在正常范围内和腹部压力之间呈现正相关性。若腹压不断提升，已经达到了肛提肌负荷的最大值，可导致肛提肌张力下降，致使原包被于肛提肌隧道内肛管暴露失去包被。
暴露在高腹压下，排便情况下盆底下降已经超过正常范围，腹压压闭肛管进而造成了无法顺利排便 。患有会阴下降综合征的病人排便不净，在这种情况下直肠的张力有所提升，导致肛门外括约肌和耻骨直肠肌进行性失神经，进而出现大便*禁失**。耻骨直肠肌综合征(PRS）PRS是痉挛型出口梗阻型排便困难的主要表现类型，耻骨直肠肌参与直肠肛管环的组成。
其收缩可局部向前牵拉直肠，形成肛直角；而耻骨直肠肌持续性痉挛所导致的肥厚增生、纤维化使其无法正常发挥其作用从而使肛直角无法处于全部打开，进而导致排便困难 。研究发现，耻骨直肠肌综合征发病率为2.9%～10.8%。现阶段认为，该病可能由遗传因素、炎症刺激、长期滥用泻药及心理因素等造成。
耻骨直肠肌综合征的病因在临床上还有待进一步的分析与研究，也有可能合并其他盆底肌肉或肌群的痉挛 。其病因应从盆底的整体角度综合考虑，较为复杂。内括约肌失弛缓症在静息状态下，肛门内括约肌为关闭肛门防止直肠内容物流出会处于高张状态，排便时则相反，该肌肉为协助排便受神经支配反射性松弛。
长期处于高负荷状态的肛门内括约肌会增厚、肥大，从而导致张力下降。女性因排尿体位与男性不同，在排尿时内括约肌也要参与其中，故此发病率要在男性之上 。再加上长时间的排便困难会导致对内括约肌的刺激明显下降，这也是出现失弛缓症的诱因。
