一位28岁男患者，以“腹胀、尿黄5个月，加重伴发热3天”为主诉就诊郑州市第六人民医院肝硬化科。5个月前出现腹胀，尿黄明显，在当地医院检查肝功能异常,大约ALT:60 U/L，给予护肝药物口服治疗（具体不详）；1个月前复查肝功能较前加重，大约ALT:170 U/L（具体不详），当地医院让其停服“拉米夫定、替诺福韦、依非韦伦片”、更换为“比克恩丙诺片(必妥维)”每日一片，口服，抗HIV病毒治疗至今；3天前出现腹胀、尿黄，进行性加重，有发热，最高38.5°C，伴有轻度咳嗽，咳黄痰，未服用退热药可自行退热，无恶心、呕吐、腹泻等。1天前当地医院查总胆红素 113.7 umol/L，谷丙转氨酶 350 U/L，谷草转氨酶 792 U/L，转诊我院，门诊以“黄疸查因”收治入院。
1年前在当地开始口服“拉米夫定、替诺福韦、依非韦伦片”抗HIV病毒治疗，因近5个月来肝损伤持续加重，在1个月前当地医院让其全部停服，更换为比克恩丙诺片(必妥维)口服每日1片至今。无外伤、输血史，无食物、药物过敏史，无饮酒史。
患者体型偏瘦，神志清，精神可，全身皮肤黏膜及巩膜中度黄染，无皮疹及皮下出血，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺听诊无异常，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下界肋下、剑突下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阳性，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
外医院（2022.08.24）查：肝功能：白蛋白 25.0 g/L , 总胆红素 113.7 umol/L , 谷丙转氨酶 350 U/L , 谷草转氨酶 792 U/L ,碱性磷酸酶201 U/L、谷氨酸转肽酶 81 U/L、 胆碱酯酶 2016 U/L。血常规:白细胞 9.66 10^9/L,红细胞 3.04 10^12/L,血红蛋白 95 g/L, 血小板 168 10^9/L。
入我院后检验结果（2022.08.25）：
生化：总蛋白86.7g/L、白蛋白 19.0 g/L , 总胆红素141.4 umol/L ,直接胆红素95.7 umol/L、谷丙转氨酶 224 U/L , 谷草转氨酶 569 U/L ,碱性磷酸酶234 U/L、谷氨酸转肽酶78 U/L、胆碱酯酶 1689 U/L； 钾 3.3 mmol/L，钠 135mmol/L，钙 1.79 mmol/L。
肾功能、血糖、血脂、血淀粉酶、胰淀粉酶:均正常. 血铜蓝蛋白：正常。
血常规:白细胞 6.34×10^9/L，红细胞 2.68×10^12/L，血红蛋白 86g/L，血小板 153×10^9/L
C反应蛋白：12.64 mg/l，PCT:0.217 ng/ml。
凝血功能：凝血酶原时间 19.60 S，凝血酶原活动度 43.30%，INR:1.53。
甲胎蛋白：1.18ng/ml，癌胚抗原：3.50ng/mL，糖类抗原CA199：356.757 U/ml， 糖类抗原CA-50：116.02 U/ml。
肝纤四项:透明质酸 1100.23 ng/ml，III型胶原 32.10 ng/ml，IV型胶原 238.39 ng/ml。
尿常规:颜色 深黄色，尿胆红素 3+(103.00)
乙肝病毒表面抗原：阴性，甲肝、丙肝、戊肝抗体：均阴性，梅毒特异性抗体：阴性。
分析：考虑抗HIV药物“依非韦伦”导致的药物性肝损伤。
诊断：
亚急性肝衰竭 早期
药物性肝炎
人工肝治疗的适应症：第一，各种原因引起的肝衰竭，早中期PTA:20%-40%，PLT>50×109/L患者为宜，晚期肝衰竭患者也可进行，但并发症多见，应慎重。未达到肝功能衰竭标准，但肝功能衰竭倾向者也可以考虑早期干预。第二，晚期肝功能衰竭，肝移植术前，等待供者所以，在临床应用中，对符合人工肝指征的患者，建议越早进行人工肝治疗越好！
我们在2022.8.27给予患者人工肝DP-MARS治疗1次。
一般支持治疗：卧床休息，病情监护，纠正低蛋白血症，口腔护理。病因治疗：停用依非韦伦伤肝药物，护肝药物治疗、微生态调节治疗，人工肝治疗，抗感染治疗，预防肝性脑病及预防出血。
入院第7天，2022.9.1，右侧腹股沟处出现点状皮疹，部分聚集成群，并疼痛，会诊后考虑带状疱疹，给予加用阿昔洛韦治疗。
入院后，经过20多天治疗，肝功能逐渐好转，感染指标均提示较前好转。
但仍出现发热。考虑药物热，建议停输液药，3天后，体温恢复正常。
（注：药物热仍然是一种排除性诊断，体温一般在39℃-40℃之间，发病时间不定，热型表现各异，血常规可有白细胞升高，嗜酸性粒细胞增多，停药后48-72小时内可消退）
（AIH欧肝指南：30％的AIH-DILI患者可发生超敏反应相关的症状，例如：发热、皮疹和嗜酸性粒细胞增多，但这类患者通常无肝硬化证据）
出院后给予口服护肝、退黄药物治疗，肝衰竭病情逐渐好转
2022.11.9，复诊，肝功能基本恢复正常。
