来源：医格Med

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与华法林相比，新型口服抗凝药（NOACs）拥有更加稳定的药动学参数、更少的药物相互作用、更短的半衰期以及更快的起效速度。但目前由于NOACs没有特异性拮抗剂，出现出血并发症时处理值得讨论。

引起出血的因素

高龄、肾功能损害、心衰、酗酒、双联抗血小板治疗、地高辛等可增强口服抗凝药物疗效或减缓其代谢的因素可致出血风险增加。

出血处理方式

1. 积极停药：NOACs 较传统抗凝药，半衰期短，停药后药物代谢快，轻度出血在停药后一般可停止。

2. 补充凝血因子：（1）凝血酶原复合物（PCC）含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子及少量其他血浆蛋白，补充关键凝血酶的同时，还能促进内源性Ⅹa因子和Ⅱa 因子及其他蛋白酶的合成。（2）新鲜冰冻血浆（FFP）内含全部凝血因子和少量其他血浆蛋白，临床常应用于治疗肝病、凝血异常、弥散性血管内凝血等。（3）aⅦa，临床常用于血友病患者。PCC、FFP 和aⅦa 均能抑制继续出血，但均不能完全扭转凝血酶原时间。

3.加速药物清除：尽管新型口服抗凝药物半衰期短（达比加群12～14 h；利伐沙班9～13 h；阿哌沙班10～14 h），但在紧急情况下需迅速清除体内药物扭转抗凝状态。口服活性炭和血液透析均能在短时间大大降低活性达比加群的血药浓度。利伐沙班和阿哌沙班因其高蛋白结合率，故透析效果不理想。

4. 辅助止血治疗：抗纤溶蛋白溶解酶类药物（如氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸、抑肽酶等）可通过干扰纤维蛋白酶原的激活过程，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的，因此可作为急性出血时的辅助治疗。而去氨加压素作为促止血因子释放剂，可促进血管内皮细胞释放vWF，从而改善血小板黏附、聚集功能，同时能促进Ⅷ因子释放并稳定其活性，但可引起水钠潴留和低钠血症而诱发癫痫，故使用时需密切监测。同时压迫、包扎等积极外科止血策略也具有重要意义。

5. 特异性拮抗剂：andexanet alfa，人源的重组FXa 变异体。Idarucizumab，针对达比加群的人源性单克隆抗体。ripazine 是一种水溶性小分子化合物，以非共价氢键结合的方式连接在口服凝血酶、FXa*制剂抑**，磺达肝素或低分子肝素上，以阻止它们发挥抗凝作用。目前均在研发中。

不同危险分层采取的措施

1．针对少量出血（ 如鼻出血、皮下血肿、月经过多），权衡血栓形成和出血风险后可暂停NOACs，并辅以局部压迫、包扎等外科止血；

2．针对中等出血（ 如消化道出血），暂停NOACs同时应予外科止血、止血药物、血液制品替代治疗（输注RBC、FFP、血小板等）等；

3．针对严重甚至致死性出血，引起血流动力学改变的情况等，立即停药，及时予止血药物、血液制品，辅以介入治疗、血流动力学支持治疗，同时给予凝血因子或活化凝血因子制剂治疗，必要时通过血液透析和活性炭快速清除血浆中药物；

4．在出血缓解期，积极预防性处理和外科止血等手段也具有重要意义。血液透析迅速清除体内药物联合活化PCC补充凝血因子对严重出血可发挥重要作用，但对降低出血发生率和死亡率及其远期预后目前仍缺乏临床数据支持。

部分参考资料

《新型口服抗凝药相关出血的研究进展》徐娜，袁晋青

《新型口服抗凝药物相关性出血的处理策略现状》郑晶，夏云龙，杨延宗