26 岁女性患者，主诉为停经9个月。
·继发性闭经的定义是什么?
·什么情况会导致继发性闭经?
·出现继发性闭经应该做哪些基本检查?
继发性闭经的定义是什么?
继发性闭经的定义为患者排除妊娠的情况下月经停止，既往月经规律者月经停止6个月或以上者，月经稀发者月经停止12个月或以上者。导致继发性闭经最常见的生理性原因为妊娠或者哺乳。哺乳期女性排卵稀发且不稳定;而只要女性还在哺乳，闭经就会持续。一些女性在平均 6个月的哺乳期后可恢复月经
按上述定义，继发性闭经的患病率为 3%，在大学生中为 3%~5%，在耐力运动员中为 5%~60%，在芭蕾舞演员中为19%~44%
什么情况会导致继发性闭经?
引起继发性闭经的病理原因可根据病变的解剖部位进行分类(*表示常见原因)。
1.生殖道病变
·子宫腔粘连综合征16
·宫颈狭窄
·阴道粘连
·子宫放疗
·含有孕激素的宫内节育系统。
2.卵巢病变
·卵巢早衰“。针对卵巢进行放疗或者应用全身细胞毒性化疗药物
3.垂体病变
·催乳素瘤“
多囊卵巢综合征 (PCOS)。
·希恩综合症。
·自身免疫性垂体炎
·垂体放疗。
·全垂体功能减退症
·甲状腺功能减退
4.下丘脑病变
器质性原因:
·颅咽管瘤或畸胎瘤
·颅脑外伤。
功能性原因:
·饮食失调(厌食症或暴食症 )
·极端肥胖
·慢性疾病
减肥“
·营养不良
·极端的体育锻炼
·压力过大“
·抑郁”。
·精神药物治疗。
·娱乐*药性**物滥用。
出现继发性闭经应该做哪些基本检查?
对继发性闭经的女性进行检查的目的是，为了对潜在的病因进行管理。
1.病史
·月经初潮的时间及月经史
·饮食和运动习惯。
·体重的变化。
·慢性疾病及用药史
溢乳。
·雄激素过多的症状、甲状腺功能异常或者血管舒缩不稳定
2.体格检查
·测量患者的身高、体重及体重指数。
·检查甲状腺。
·注意雄激素过高的症状: 座疮和男性化(多毛症、阴蒂
肥大)。
·检查生殖道是否通畅。
·低雌激素血症，如阴道黏膜变薄
·体型异常，如璞颈或者发际线低(特纳综合征)
3.基本检查
·妊娠试验
·血清黄体生成素 (LH)、卵泡刺激素 (FSH)、催乳素和促甲状腺激素的水平测定。。对于高雄激素血症的患者，应测定血清游离案酮和总酮，以及硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)的水平。·对于身材矮小的患者应进行基因表型分析
。进行盆腔超声检查以便能够发现生殖器官的结构异赏
典型病例
子宫腔粘连综合征
1948 年，Joseph Asherman 首次描述了一组在女性中发生病症: 这些女性有周期性的盆腔痛，却没有月经来潮。子官粘连综合征是指育龄期女性发生的宫腔粘连，但不包括为了”疗目的而引起宫腔粘连的情况。在这种情况下，子宫内膜的其底层被破坏，间质纤维化，腺体稀少并且被呈囊状扩张的柱状上皮替代。子宫内膜功能层发育不良表现为停经。
导致子宫腔粘连综合征最常见的原因是对妊娠子宫进行刮官术，如人工流产、流产或产后出血。在这些刮宫手术中，子宫腔粘连综合征的发病率为 7%~20%。对非妊娠的子宫进行手术，如诊断性刮宫和子宫肌瘤切除，子宫腔粘连综合征的发病率为0.2%~1.6%。由结核杆菌及血吸虫引起的子宫罕见的感染也会导致子宫腔粘连综合征。
依据宫腔粘连的程度，临床表现包括继发性闭经、月经稀发生育力低下，也包括周期性盆腔痛。
检查发现，患者的雌激素水平正常时，在月经周期的不同阶段，其FSH/LH 比值正常。盆腔超声及 MRI扫描提示可能为宫腔粘连，但是确诊需要进行宫腔镜检查
子宫腔粘连综合征的治疗需要手术切除粘连病灶，术后放置宫内节育器预防手术创面再粘连，并给予雌激素治疗加强子宫内膜功能层的修复。月经周期的恢复依赖于残留的基底层内膜，但是能成功怀孕的患者很少。
卵巢早衰
卵巢性腺功能低下或原发性卵巢功能不全通常也被称为卵巢早衰。它被定义为从初潮年龄到 40 岁之间的卵巢功能丧失，尽管偶尔会出现月经来潮和自然妊娠。这与绝经期提前是不同的，在绝经期提前的患者中，停经和自然妊娠能力的丧失是永久性的。
引起卵巢早衰最常见的原因包括特发性因素 (46%)、特纳综合征 (30%)、自身免疫性多内分泌腺综合征I型(8%)，以及其他常见原因 (6%)。
卵巢早衰表现为雌激素缺乏、骨质疏松症及心血管疾病诊断依据是血清 FSH 和 LH 水平升高，循环雌二醇水平降低，卵巢组织学检查显示卵巢原始卵泡缺失，部分患者需进一步进行染色体核型分析。
卵巢早衰的治疗为雌激素、孕激素替代治疗。生育可通过卵子或者胚胎捐赠项目来实现
功能性下丘脑性闭经
功能性下丘脑性闭经(FHA) 是继发性闭经最常见的病因占可逆性继发性闭经的 35%。它以雌激素和雄烯二酮水平较低FSH/LH 比值升高和 LH 脉冲频率及峰值受抑制为特点。促性腺激素释放激素 (GnRH) 缺乏是功能性和部分性的，这一点在GnRH 激动剂刺激试验中得到证实。这是饮食摄入量低( 神经性厌食症、长期轻度脂肪摄入限制 )，剧烈的体育锻炼，体重减轻以及精神或心理压力的结果。饮食在 FHA 中的作用可能是通过儿种神经内分泌因子介导的，其中最重要的是神经肤机促生长激索释放素。
神经胀丫主要由下丘脑的弓状核和载产生。它控制身体的能量平衡，对 GnRH 的释放起直接测作用。FHA女性体内的神经丫水平较低。瘦素是脂肪细然的一种多肤，对GnRH 脉冲式释放及垂体的性腺细胞有朝作用。肥胖时瘦素分泌增加，饥饿时分泌减少。与年龄、体脂数和体脂组成相匹配的健康女性相比，FHA 患者的循环素水平较低。促生长激素释放素是一种由胃、十二指肠、下脑和垂体的泌酸细胞分泌的化肤。促生长激素释放素刺激欲，降低脂肪利用率，抑制LH 的脉冲分泌。在患有 FHA的性中，由于进食方式不适当和能量负平衡，促生长激素释放水平升高。
高强度的体育锻炼、体重减轻和精神压力增加了中枢神2系统内源性 B-内啡脑的释放。B- 内啡肤可抑制 GnRH 和LH的脉冲式释放。
高催乳素血症
催乳素是由垂体催乳素细胞产生的一种激素。催乳素分泌的生理调节机制是通过下丘脑多巴胺抑制通路进行的，高催乳素血症是一种血清催乳素持续升高的状态，不包括妊娠和泌乳期。在女性中，高催乳素血症最常见的表现为月经稀发、继发性闭经、溢乳或不孕。增大的垂体腺瘤压迫视交叉而表现出的视野缺损很罕见，但对临床治疗非常重要。慢性性腺功能减退症可能有以下特点: 性欲丧失、习惯性流产和低雌激素性骨量减少
慢性高催乳素血症的病理原因包括以下 4 个方面:·垂体腺瘤:最常见的为垂体微腺瘤。
·原发性甲状腺功能减退: 40% 的原发性甲状腺功能减退患者为高催乳素血症。
·慢性肾衰竭:30%的女性肾衰竭患者和 80% 的女性肾透
析患者为高催乳素血症。·多巴胺受体抑制药物: 吩嚷嗦、丁酷苯、甲氧氯普胺。·下丘脑一垂体轴紊乱:颅咽管瘤和胶质瘤，精神或情绪应激。
2 次或 2 次以上血清催乳素水平升高即可诊断为高催乳素血症。高催乳素血症的根本原因必须通过详细的临床病史和药物史、体检和相应的实验室检查来确定。在尚无明确的高催乳素血症病因的情况下，MRI成像可对垂体鞍区紊乱和下丘脑病变做出很好的评估。
治疗高催乳素血症的首要原则仍然是针对病因治疗。而无症状的高催乳素血症也应该被治疗。无论患者年龄大小，垂体微腺瘤合并轻度高催乳素血症都很少进展为大腺瘤。长期随访中，在患有轻度高催乳素血症而没有微腺瘤的情况下，有不到20% 的女性血清催乳素水平升高 1倍。
对有闭经、不孕和性腺功能减退症状的女性，应给予多巴胺受体激动剂、澳隐亭或卡麦角林治疗。澳隐亭在 90% 的病例中是有效的，可使血清催乳素水平正常，腺瘤缩小。对于没有怀孕意愿的女性，雌孕激素复合口服避孕药或雌激素替代治疗是治疗高催乳素血症的一种替代疗法
