梁庆伟，战略支援部队特*医色**学中心（原306医院），麻醉科
1做挠动脉穿刺后,一定确保接头固定可靠,由于有时护士把手掖里头,一旦脱落,很危险
2胸腔冲洗的时候,一定要确定是温水,要是凉的,就麻烦了
3任何一个病人进入手术室,一定亲自询问他的血型,多数病人自己都知道
4诱导插管前,至少确保手动麻醉机的控制是可靠的
5凡是要往椎管内给的药物,必须有两人核对
6做甲状腺或乳腺手术,最好监测下肢的无创血压,避免医生身体的干扰
7在最后一次给肌松药后,一定要吸痰干净,避免要拔管是反复吸痰
8静脉麻醉时,一定注意延长管和输液街头是开放状态,避免意外没有麻醉的情况下手术
1常规手术提前看病人了解病情，回去制定麻醉方案
2急诊手术要看必要的检查结果
3所有病人一定在进入手术室后再询问进食水情况。切记！如果是小孩子就多问几个家属，会有老奶奶不知道死活给孙子喂东西的。
4常规准备好*黄素麻**和阿托品。
5全麻手术必须检查麻醉机包括手控，机控。检查电源！
6平时要多注意气管连接和机器的风箱
7做操作一定要先有监护
8对出血量要有必要的估计
9拔管后要问病人是否还有痰是否可以咳出，是否有出气费力，还有其他不适。
10病人在转送到PACU时要和病人的家属交代下简单的病情和估计下大概停留在PACU的时间
11在作急诊病人时候要在签字的时候最短时间询问清病人的既往病史和用药史，及受伤情况等！！
12椎管内麻醉要询问病人是否有腰腿痛病史，及现在的症状
1、不把硬膜外腔当垃圾堆，试探阻力和负压时点到为止！需要的药种类越少越好！量能达到效果就行；
2、硬膜外穿刺前确定间隙，明确进针入路，穿刺顺利进行中没必要再确定间隙、弹针以确定是否固定，废动作越少越好！
3、气管插管，头不是仰得越后越好，肌松情况下请注意对患者颈子的保护！
4、全身麻醉中，要保护病人的角膜，不是用胶布粘，当心哪天把角膜给撕下来！书上说应该敷，最好是油纱；
5、高血压病人拔管前注意血压的控制，不要哪天脑血管破了才后悔；
6、用欧美达钠石灰的同道请注意，如果你的钠石灰罐是有色的，每次诱导前最好取出来，看清楚是否已经变色！
7、麻醉顺利合理进行中，不能听台上外行的指挥！否则你会多用很多不该用的药！比如1个小时内因为外科医师的抱怨，给进20mg的维库溴铵人家还是说手术不好做！
8、不要轻信外科医师的“某某麻醉医师就这样做”的举例，否则你迟早会上当！
1在高龄病人中，合并心血管疾病者很多，麻醉插管前咽喉部局麻药喷雾，适当扩容，可减少插管引起的血压心率波动。
2麻醉中使用抗生素在有些地方已成常规，抗生素有发生过敏的危险，因此减慢抗生素低速，严密监测，适当暴露一定区域皮肤有利于及早发现过敏表现。
3老年长期卧床病人，诱导时宜减量慢速给药，备好*黄素麻**，变动体位时防治体位性低血压。
在手术间：
检查设备
1.连接电源，气体，各种管道面罩。开机检查设备是否正常。尤其是漏气。2.打开氧气调节排气阀（避免抠上面罩后发现没有开氧气或气囊没有充起）
3.准备胶布，牙垫，牙齿保护器（保护义齿），口咽通气导管（对于儿童和肥胖患者）检查喉镜片是否正常工作，考虑是否需要可视喉镜，根据性别选择管径（如果患者是儿童，看过患者再挑选，根据小指来选择），是否需要钢丝管。
检查患者：
1 .核对患者姓名，年龄，身高，体重。调节潮气量和计算泵速，还有用药量。
2.心电监护，测血压心率和血氧饱和
3.一切在正常范围内后，开始准备药。（一定不要事先将药抽好。一定患者因特殊情况手术取消或延期，药物就轧自己手上了。尤其是接台或下午，无论术者怎么催促）抽药过程中一定要将药品核对好。尤其在鼻子手术的时候，用药很多，术中要控制性降压，抢救药物多的情况下。药物要一样一样的抽。用记号笔标好，字迹清楚。用大家都了解的中文或缩写。避免在抢救中拿错或让前来帮忙的人混淆。如咪唑，MD、 fentanyl,FEN、阿曲库铵Atra 顺势我习惯写S Atra 但是后来发现别人写成Cis-Atra
4.患者核对后，尽早给予长托宁（可能有的单位术前30分给atropine）
5.诱导的时候：诱导前再次检查机器导管是否漏气，氧气是否开。插管用品是否在手边。抠面罩的时候，将下颌抠到上颌前，降低气道压。
6.肌松足够时再插关。不要缺氧，插管时，看到最好是看到声门再插。下管时不要贴牙，避免牙齿滑破气囊导致失败。如果用管芯，管芯一定不要伸出导管，避免损伤软组织。
7如果插管困难，试插两次失败。继续抠面罩，同时让上级医生到场指导插管。（一是防止野蛮操作，造成声门水肿，另外也是为抢救的紧急气管切开做准备）
8插管后，检查呼吸末CO2，听诊双肺呼吸音是否一样，避免进入一侧气管。检查提到阻力（判断是否发生痉挛），充起风箱。检查呼吸末CO2。
一切正常后加固导管连接处，避免术中脱落，陷入被动。
术中抓住重点：患者的生命体征平稳，积极处理突发事件。对于新手，不建议术中忙着记录药品收费单，液体单，药物使用记录单，麻、精方。最好术前看患者的时候准备出来。
控制性降压的时候不用太快，药物累积使用两不要过多，尤其是尼卡地平。
升、降血压和心率的药物使用原则：不懂的不用，不熟的不用。尤其是静推的药物，一定要了解禁忌，推的极量，速度，副作用及拮抗药。
根据手术来调节入液量。避免增加心脏负荷。
另外药物和液体（配制和溶解药物用的NS或5%GS）一定要一人一袋，无菌操作。注射器要每抽一种药，新开一个。避免针头和注射器混淆。用后针头要扔如锐器桶，保护自己也保护保结员阿姨。
医用和生活垃圾分开。
没台手术使用的药物安瓿要保存好，一备术中术后药物核对，用错药的情况减到最小。
手术结束后：
手术结束前及时停药，减少苏醒需要的时间，减少PACU占用，减少患者经济负担（对于我这样的新手，很难掌握好时机，经验不足，不多说了）
拔管的时候要先将气囊的气体排净，呼气末拔管，减少呛咳。吸痰，面罩吸氧。
完成病志，面罩吸氧后氧饱和维持在95以上5分钟将患者送往PACU。关掉呼吸机！长时间空转，会损坏机器路上让患者喘气。
患者送到PACU后，要与PACU的护士做口头病情交代，有无特殊注意事项。包括传染病。烧伤科患者，禁止送入PACU，因其有绿脓杆菌。会造成PACU内的院内感染。
原则上，心电监护设备与患者接触的地方应及时消毒。国内能做到这一点的可能不多。
如有接台，及时更换充气面罩和导管。抛弃原来的药物，为准备下一台的药做准备。（准备药物，但不要马上抽药。待确定手术不会延期或取消后再抽）
1.摆体位的时候最好有人在患者的对面扶着，因为中年女性患者往往比较胖，手术床又相对较窄，一旦患者从床上脱落是个很麻烦的问题。
2药品准备：我们用LC 和布比。5%的GS一定要看好。有一次我就开的是10%的（第一次背药时，上级及时发现），另外要两个人一起核对药物种类。据说很久以前某医院将福尔马林当LC的误用。造成严重后果。
3.找好穿刺点，用记号笔在两侧做标记。虽然理论很简单，但是往往不容易确定间隙。找好后，一定让上级医生再摸一遍。做为最下级的医生一定好谨慎。尤其是手术有可能大做，要求植管位置较高的时候，没有经验，最好找上级医生，或总住院。
4准备双阻滞包：一定要遵循无菌原则。戴手套。助手倒安尔碘的时候不能过高过低。高的话，会溅到盛LC的容器中，过低，可能接触包内面，造成污染。助手倒立多卡因的时候一定要，一定要告诉你是哪个隔。这样你就不会抽错药。
5消毒，范围一定要够，尽量不要让安尔碘流得满床都是。护士会不高兴的。
6局麻：先用纱布擦干安尔碘。每次注射前要回抽（新手总会忘）
7穿：针的开口向上。进针要注意刻度，心理有数。针尾注意要向上抬些。有突破感后，连接低阻注射器。含少量空气。
下面开始注药了：
1.阻力消失后，将穿刺针转90度，针尖指头侧。换长腰麻穿刺针。（不要用手接触针的前段1/2，因为手套上有滑石粉，避免将其带入硬膜外或蛛网膜下）
2.突破后，拔除针芯。见清亮CSF后缓缓推入布比和5%GS的混合液。我的速度是1ml/sec。注药时要把住长腰麻穿刺针，避免过深。拔除注射器。用手堵住针尾（防麻药流出）我出过这个错误，*醉药麻**流失过多，术中麻醉效果很差。
1、全麻苏醒时不要反复吸痰，刺激患者，容易引起喉痉挛和黏膜的损伤。吸痰时要备2根吸痰管，一根用来吸气管内，一根用来吸口腔，辟免气道感染。
2、有时患者醒来时会自己用手把气管导管扯出，由于气囊没放气，容易导致气道的损伤。所以要注意固定肢体。
3、剖宫产时要注意仰卧位低血压综合征，要及时把子宫推向左侧或垫高右侧臀部。
4、行PCEA时导管的接头不要拧得太紧，要推负荷量时推点点气泡，接上PCA泵后看气泡在连硬导管是不在走动，以此可以检查泵注药物是否通畅。
观察事项
1、抽好药要查对，用药标签帖在注射器有刻度一面。
2、麻醉头架前不应有参观手术者。
3、在麻醉时始终要注意听监护仪脉博音。
4、术中多观查口唇颜色、甲床、四肢末梢、术野血颜色，多触脉博强弱、节律。
5、麻醉机检查要看呼吸活瓣工作情况。区域阻滞也要检查麻醉机，不能只接好螺纹管、呼吸囊。
6、全麻后一定要吸净分泌物，不要靠病房护士。
独立工作时，要记住麻醉科总住院的电话，你上级主治医，教授的电话，科里的急救值班电话，还有要学会使用手术室的呼叫广播系统。这些都是在发生紧急情况时你的求助热线。