本期专家：朱静
异常子宫出血是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。子宫正常出血就是指月经，月经一般以周期频率、周期的规律性以及经期长度、经期出血量四个要素来衡量。月经周期一般是指本月月经到来时与下次月经到来之间间隔的天数。经期，就是指月经的第一天到月经的最后一天，整个行经的天数。当出现月经频发或月经稀发、不规律月经、经期过长或过短、月经过少或过多，都需要注意子宫异常出血。
一般来说，月经周期频率小于21天，叫月经频发。如果月经的第一天到下次月经间隔时间大于35天，就是月经稀发。如果每次月经的周期长短之间相差天数小于7，就是规律月经。但是如果之间周期天数相差大于等于7天，就叫做不规律月经。如果是大于等于6个月都不来月经，叫做闭经。通常的经期一般是3-7天，大于7天就是经期延长，小于3天叫做经期过短。正常的月经，第一天到最后一天总的出血量大概是20-60ml左右，如果大于80ml，叫月经过多，而小于5ml的叫做月经过少。
异常子宫出血的分类
2007年，国际妇产科联盟在共识中介绍了AUB，即异常子宫出血，并且后来开始推广。2011年，又发表了“育龄期非妊娠妇女异常子宫出血病因新的分类法，叫PALM-COEIN系统。这个新的分类系统，将异常子宫出血分为两大类9个类型，按英语首字母缩写为PALM，也就是指存在结构异常，可以用影像学检查的技术和组织病理学检查方法。
P是指子宫内膜息肉，A是指子宫腺肌病，L是指子宫肌瘤，M是子宫内膜恶变以及子宫内膜不典型增生，C是指凝血功能障碍，O是排卵功能障碍，E是指子宫内膜局部病变，I是医源性的一些异常子宫出血，N就是未分类，原因不明的一些异常子宫出血。其中由于O所导致的异常子宫出血的病例数所占的比例是最高的。其他的E、I、M、C、N病例数所占比例较少。
异常子宫出血的诊断
发生了异常子宫出血以后，医生一般需要知道患者正常的月经情况，然后需要知道异常的出血情况。一般需要往前追溯大概3次周期，或者3个月的月经和出血情况。
另外，医生可能还关心这个月经是自然来的，还是用药物诱导的一种出血。还可能要询问一些比较隐私的问题，比如婚育史以及同房的情况、避孕的情况，以除外妊娠相关疾病。做了相关的了解以后，医生还会帮你做一系列的全身检查和妇科检查，以及一系列的辅助检查。
子宫内膜息肉导致的异常子宫出血
子宫内膜息肉，可以单发，也可以多发。异常子宫出血当中21%-39%都是子宫内膜息肉。在老年人，肥胖、高血压以及乳腺癌患者中，她们可能会使用一些他莫昔芬类的药物，这样的患者就比较容易出现子宫内膜息肉。
临床上70%-90%的子宫内膜息肉都可以出现异常子宫出血，经常表现为经前期出血，月经过多，不规则出血，还有不孕等。少数患者会有腺体不典型增生或者恶变，息肉体积大。高血压往往是发生恶变的高危因素。通常盆腔B超检查，特别是阴超检查，可以发现子宫内膜息肉。最佳做阴超检查的时间，一般是月经第5天到月经周期第10天之前的一段时间。要确诊子宫内膜息肉需要在宫颈镜下把息肉摘除，然后再做病理检查。
子宫内膜息肉如果比较小，恶变率比较低，可以只进行随访。体积较大，有症状的息肉，推荐宫腔镜下的息肉摘除，加诊刮。没有生育要求的，多次复发的，可以行子宫内膜切除术。对恶变风险大的，比如发生了不典型的，可以考虑子宫切除术。
子宫腺肌病导致的异常子宫出血
子宫腺肌病可以分为弥漫型和局限型。主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可能出现月经间期出血、不孕，多数患者可能会出现痛经。子宫腺肌病的确诊需要做病理检查，临床上可以根据典型的症状和体征，作出初步的诊断，辅助检查可以包括盆腔的超声检查以及磁共振的检查。
子宫腺肌病的治疗分为药物治疗和手术治疗，一般根据患者的年龄、症状，有无生育要求来决定。如果症状轻微，不愿手术的患者可以进行药物治疗，试用短效口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗3-6个疗程，也就是3-6个月。停药以后，症状往往会复发，复发以后还可以再次用药。
药物治疗里面还包括近期没有生育要求的，子宫小于孕8周的可以放置一个左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），一种带高效孕激素的宫内节育器。但是当子宫大于8周的时候，如果放置宫内节育器，往往容易脱落。这个时候可以用GnRH-a先治疗三个疗程，把子宫缩小，然后再放左炔诺孕酮宫内缓释系统。这样联合用药，应用效果会更好。
另外年轻有生育要求的，也可以用GnRH-a治疗3-6个疗程以后，根据情况再给予辅助生育技术。
没有生育要求，症状很严重，年龄比较大，或者药物治疗没有效果的，可以接受子宫切除术。有生育要求的子宫腺肌病患者可以采取局部病灶切除的方式，使用GnRH-a治疗以后，再给予辅助生殖技术。
子宫平滑肌瘤导致的异常子宫出血
患有子宫平滑肌瘤的患者非常多见，大概三、四位女性中，就有一位患有子宫肌瘤。根据生长部位的不同，子宫平滑肌瘤又可以分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤和其他不影响宫腔形态的肌瘤，前者最可能引起异常子宫出血。子宫肌瘤可以没有症状，也能够在体检的时候发现，当然也可以表现出症状，比如出现月经延长，或者月经过多。黏膜下肌瘤引起异常子宫出血比较严重，通常可以通过超声检查、宫腔镜检查发现，确诊也可以通过术后病理检查进行诊断。
子宫平滑肌瘤的治疗方案也取决于患者的年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置以及有没有生育要求。比如，异常子宫出血合并黏膜下肌瘤的患者，可以使用宫腔镜和宫腹腔镜联合把肌瘤剥除。
有生育要求的妇女，可以采用GnRH-a、米非司酮治疗3-6个月，等肌瘤缩小和出血症状缓解后，让患者自然怀孕，或者通过辅助生育技术进行辅助受孕。对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤，可以通过宫腔镜、腹腔镜，甚至开腹把肌瘤剥除。治疗后的肌瘤，都有复发的可能。患者生育后，根据患者的症状、肿瘤大小以及生长速度等酌情决定治疗方式。
朱静：复旦大学附属妇产科医院妇科主任医师
擅长：妇科各种疾病的诊治，包括疑难、危重病例的抢救处理。熟练掌握开腹及腹腔镜、达芬奇机器人手术等微创技术，对宫颈阴道病变、子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、不孕症、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、外阴阴道癌的手术及辅助治疗有丰富的经验。
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