非创伤性结肠穿孔是指非外力作用引起的结肠穿孔，常见病因包括结肠肿瘤、炎性肠病、憩室炎、结肠血管病变、自发性穿孔等。非创伤性结肠穿孔发病凶险、病情进展快，病人可以在很短时间发展为严重感染甚至导致死亡；而且病因在短时间难以诊断清楚，急诊手术死亡率高，手术并发症多[1]，临床诊断和处理较为困难。本院2018年5月-2020年5月共收治6例自发性结肠穿孔的病人，经过治疗后均痊愈出院，报道如下。
1、临床资料
病例1（南京市）
女性，75岁，因“排便次数增多2月余”入院。患者2月前无明显诱因出现排便次数增多，每日排便20余次，多为黏液便。后于外院查全腹部CT示：乙状结肠肠壁增厚，周围可见少量气体影；肠镜示结肠肿瘤（见图1-1），病理提示高度疑癌。体格检查示左下腹可及直径约10cm肿物，压痛（+），未及反跳痛。辅助检查：白细胞13.44×109/L ，超敏C反应蛋白 39.08mg/L，血红蛋白91g/L，白蛋白33.2g/L，血钾2.42mmol/L。以乙状结肠肿瘤伴穿孔入院。入院后予以禁食、肠外营养支持、抗感染等治疗一周后行剖腹探查术，术中探查发现盆腔可见黄色积液300ml、肿瘤近端肠壁可见撕裂样穿孔，局部有脓胎覆盖，近端肠管水肿明显，遂行左半结肠切除+横结肠造口术+腹腔引流术，术程顺利。术后恢复顺利，10天后出院。
图1-1肠镜见结肠肿瘤
病例2（南京市）
女性，78岁，因“上腹部疼痛不适伴腹泻1天”入院。患者1天前无明显诱因出现上腹部疼痛，伴有腹泻，外院查CT示乙状结肠穿孔（图2-1），以“乙状结肠穿孔”入院；体格检查提示腹胀明显，腹部压痛（+），无反跳痛；血常规示中性细胞比率 93.74%、超敏C反应蛋白 323.48mg/L、总蛋白 58.5g/L、白蛋白 33.3g/L、降钙素原 9.77 ng/L、B型钠尿肽前体12537 pg/mL；建议急诊行手术治疗，患方拒绝，要求保守治疗，后转入ICU监护治疗，治疗后无明显好转，病情进一步加重，出现高热、血压下降等感染性休克症状；急查肠镜示乙状结肠穿孔（图2-2），与患者家属进一步沟通后行剖腹探查术；术中探查见乙状结肠可见1×1cm大小穿孔，肠壁颜色紫黑，表面附着大量脓苔，腹腔可见大量血性腹水（约500ml），遂决定性行横结肠造口+腹腔引流+乙状结肠穿孔修补术，术程顺利。术后予以禁食、肠外营养支持、抗感染、肠菌灌肠治疗等，1月后肠功能逐渐恢复、能进食半流饮食，出院。
图2-1 CT示乙状结肠穿孔
图2-2 肠镜见穿孔部位
病例3（无锡市）
女性，63岁，因“阴道内有粪样分泌物5月余”入院，患者5月前无明显诱因出现腹部疼痛，伴有低热，后出现阴道排气和粪性分泌物，予以抗炎治疗后稍有好转，于外院诊断为直肠阴道瘘，转我院就诊。患者既往子宫切除术手术史，阑尾手术史，拟诊直肠阴道瘘。入院体格检查提示腹软、下腹轻压痛，无反跳痛，肛门指检未见异常；消化道造影提示乙状结肠阴道瘘（图3-1），肠镜示乙状结肠多发憩室（图3-2）。考虑乙状结肠憩室穿孔致乙状结肠阴道瘘，予以保守治疗，包括禁食、肠外营养支持、生长抑素抑制肠液分泌等对症治疗，经治疗后患者未见明显阴道内排气排液，2周后好转出院。
图3-1 肠镜可见结肠憩室
病例4（银川市）
女性，62岁，因“腹痛腹胀2月余，加重2天”入院。患者2月前无明显诱因下出现腹部胀痛，无恶心呕吐，无发热恶寒，于外院查肠镜示克罗恩病，予以美沙拉嗪联合沙利度胺保守治疗，病情逐渐好转；2天前患者腹痛加重，呈胀痛、伴恶心欲吐，无发热恶寒，遂于外院查全腹部CT提示回盲部穿孔，为求进一步治疗，遂来我院就诊。入院时查体，腹部平软，右下腹稍有压痛，无反跳痛；入院诊断为克罗恩病伴回盲部穿孔；入院后急查腹部CT提示肝周少量游离气体、回盲部增厚（图4-1）；患者入院腹部症状较轻，考虑穿孔范围较小，且被穿孔周围网膜紧紧覆盖，未破溃入腹腔内，未见明显腹腔感染迹象，故予保守治疗，经治后患者病情好转，复查CT提示未见明显腹腔游离气体。10天后好转出院，出院后继续予以美沙拉嗪联合沙利度胺控制病情，6月后于我院行有半结肠切除术，治愈出院。
病例5（靖江市）
男性，33岁，因“确诊白塞病14年余，加重伴腹痛半月余”入院，患者14年前反复口腔及外阴溃疡，经临床诊断为白塞病，未规律治疗，10月前因右下腹痛于外院诊断为阑尾炎，经手术治疗后腹痛缓解不明显，手术切口长期未愈合，后进一步诊断为肠白塞病；一周前出现发热、腹痛，外院CT提示盲肠穿孔、肝脓肿，转入我院就诊；入院查体示右下腹轻压痛，无反跳痛，右下腹阑尾切口未愈，挤压少量分泌物溢出；复查全腹部CT提示肝脓肿、腹壁窦道形成、回盲部穿孔，血常规提示白细胞11.62×109/L、中性细胞比率 81%、超敏C反应蛋白 125mg/L、白蛋白26.5g/L。患者入院后经MDT讨论后行肝脓肿穿刺引流、肠外营养支持、抗感染、激素治疗，复查全腹部CT提示肝脓肿病灶消失，2周后好转出院，出院后继续予以激素治疗维持病情。
病例6（常州市）
男性，54岁，因“肛门胀痛3天”入院。患者3天前无明显诱因下出现肛门胀痛不适，持续存在，疼痛较甚，伴发热，最高达38.5℃，于外院查血常规示白细胞13.3×109/L、中性细胞比率 81%、超敏C反应蛋白125mg/L，转我院就诊。入院时查体提示肛门外观尚平整，直肠指诊可触及直肠右侧粘膜凹陷，触痛明显，入院诊断为肛周脓肿。肠镜示直肠穿孔，，修正诊断为直肠穿孔；行直肠穿孔挂线引流术，术后予以禁食、抗感染、肠外营养支持、每日清洁换药等对症治疗，2周后治愈出院。
2.讨论
非创伤性结肠穿孔由于起病急骤、病情发展快、病因不明，因此在处理时比较困难，特别是选择进行保守治疗还是手术治疗较为困难，如果治疗方式选择失当可能会导致不良后果。本组6例患者，除了常规腹部CT确定是否有结肠穿孔存在以外，对于怀疑病变位于左半结肠或者直肠的患者，进行简单灌肠后进行肠镜检查，可以确定病因并制定适合的治疗方案；对于怀疑病变位于盲肠或升结肠穿孔，没有进行肠镜检查，以防肠镜检查过程中使穿孔部位扩大、感染弥散。
通过初步的检查和判断，需要回答以下三个问题：穿孔部位在腹腔内还是腹膜外？感染已经包裹局限还是已经形成弥散性感染？可能的穿孔原因是什么？根据穿孔部位、感染局限还是弥散、可能病因决定进行保守治疗、保守治疗后再行手术治疗或急诊手术治疗。
（1）根据穿孔部位和感染播散的程度决定治疗方案
从穿孔的部位和感染的局限程度来看，如果穿孔部位位于后腹膜，腹腔内感染不是很重时，可以先行保守治疗；如果局部形成脓肿，可以在CT或者B超引导下穿刺引流，然后待脓肿情况改善后再行确定性手术或进一步病因治疗；本组一例克罗恩病盲肠穿孔患者，先进行保守治疗，待6月患者一般状况明显好转后再行手术治疗，术后恢复快，没有手术并发症；另外一例白塞氏病肠穿孔合并肝脓肿患者先行了保守治疗和脓肿穿刺引流，后期再进行确定性的治疗；另外一例直肠孤立性溃疡穿孔患者进行了局部切开引流挂线，术后直肠瘘口逐渐愈合。
穿孔位置在腹腔内，如果炎症较为局限，也可以在密切观察下行抗感染、肠外肠内营养等治疗，如果感染已经弥散，在进行适当的术前处理情况下及时进行剖腹探查手术。本组乙状结肠阴道瘘患者，由于盆腔炎症包裹较好，进行了抗感染、肠内肠外营养等治疗，最终瘘口愈合，未行手术治疗；但是病例2为长期便秘导致的自发性结肠穿孔的老年患者，术前耽误了5天时间，腹腔感染严重，急诊进行了剖腹探查+横结肠造口+腹腔引流+乙状结肠穿孔修补术，术后患者腹腔感染严重，有多重耐药菌株感染，而且肠功能长时间不能恢复，术后给于肠内肠外营养、抗感染、中药小承气汤灌肠、造口远端和近段粪菌移植，患者于4周后肠功能才逐渐恢复。所以对于腹腔内穿孔且感染没有局限的患者，应该及时进行手术处理，以充分引流腹腔脓肿，减少手术后并发症。
（2）不同病因情况下治疗方案的选择
除了穿孔部位和腹腔感染因素以外，病因也是非创伤性结肠穿孔患者选择治疗方案的重要考量因素。
①肿瘤引起的穿孔在进行积极术前准备情况下尽快进行手术治疗
结肠肿瘤是非创伤性结肠穿孔的最主要病因，据相关文献报道，结肠肿瘤导致结肠穿孔的发生率为1.2%-10%；总体病死率可达12%-48%[2]，肿瘤性穿孔50%发生于乙状结肠部位[3]；根据患者病情变化特点，表现为急性结肠穿孔腹膜炎、亚急性结肠穿孔脓肿形成和慢性穿孔肠瘘形成。临床上结直肠肿瘤患者穿孔多见于以下两种形式，一是肿瘤本身引起的穿孔，肿瘤侵犯肠壁血管，导致肠壁缺血坏死；二是肿瘤近端穿孔，由于回盲瓣的存在，结肠肿瘤致肠腔狭窄形成闭袢性梗阻[4]，因肿瘤逐渐增大，导致肿瘤近端肠腔压力增大，肠壁变薄缺血，进而导致肠壁穿孔或者破裂。本组中病例1为乙状结肠肿瘤患者，CT提示乙状结肠肿块，局部包裹，肠道周围有少量气体，怀疑乙状结肠肿瘤穿孔，术前患者营养差，白细胞升高，给予抗感染、营养支持一周后行手术治疗，术中见肿瘤近端肠壁穿孔，局部有脓苔，遂行左半结肠切除+横结肠造口术+腹腔引流术，术后恢复良好，治愈出院。
②自发性结肠穿孔死亡率高，以腹部感染情况确定保守治疗还是手术治疗
自发性结肠穿孔是严重的外科急腹症，Chirrakul报道占急腹症住院患者的0.1%，死亡率高达90%以上[5]。自发性结肠穿孔根据病因可分为粪性结肠穿孔和特发性结肠穿孔两类[6]，临床上粪性穿孔较为多见，多数患者存在长期便秘病史，长期便秘易导致粪便阻滞，肠道血流动力学受其影响。自发性结肠穿孔发生于多乙状结肠处，直肠乙状结肠交界处相对狭窄，又因乙状结肠与直肠交界处几乎呈直角，粪石易储存于乙状结肠内，肠蠕动到此后，通过受阻，粪石长期压迫黏膜易致缺血而形成溃疡、穿孔。粪性结肠穿孔多有以下特征：①穿孔外形呈圆形，孔径常＞1cm，②结肠内粪便经穿孔部位溢出散在腹腔，③镜下见穿孔处黏膜缺血坏死形成溃疡灶，穿孔肠壁周边有急性炎症反应，④排除外伤或其他疾病，如结肠梗阻、肿瘤、憩室所致穿孔[7]。本组中，病例2为自发性乙状结肠穿孔患者，既往有长期便秘病史，平素需口服通便药物联合开塞露等辅助排便，全腹CT提示乙状结肠穿孔，术中探查可见乙状结肠1.5*1.0cm大小穿孔，肠壁颜色紫黑，表面附着大量脓苔，腹腔可见大量血性腹水（约500ml），遂行剖腹探查+横结肠造口+腹腔引流+乙状结肠穿孔修补术；术后恢复良好，治愈出院。
③炎症性肠病引起的穿孔，尽量先行保守治疗，待情况稳定再行手术治疗，可以减少术后并发症
炎性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。克罗恩病病变多见于末端回肠和邻近结肠，病变常常累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，易致肠壁穿孔[8-9]；临床上炎性肠病引起的结肠穿孔较为少见。本研究中，病例4为克罗恩病回盲部穿孔患者，CT示提示回盲部肠壁增厚，肝右叶少量气体影，患者入院腹部症状较轻，考虑穿孔范围较小，且被穿孔被包裹、未破溃入腹腔内，故予保守治疗后好转出院，出院后予以美沙拉嗪联合沙利度胺治疗半年后行右半结肠切除术。
④结肠憩室炎导致的结肠穿孔首先行保守治疗，多可治愈，只有腹腔感染较重时才行手术探查
结肠憩室是指结肠黏膜及黏膜下层经肠壁肌层缺损处向外形成囊状突起的病理结构，一般为多发，直径通常为2-6cm[10]。结肠憩室的发病机理尚不清楚，城市化、遗传因素、结肠蠕动功能改变、食物纤维摄入减少以及结肠壁强度减弱都被认为与大肠憩室症相关[11]；形成憩室需满足以下两个条件：肠内压力增高及肠壁病变（如有缺陷等）[12]；结肠憩室炎时引起脓肿或炎症反应造成肠壁增厚，肠管狭窄，极易引起结肠穿孔。研究表明结肠憩室炎是引起非创伤结肠穿孔的第二大病因，在亚洲国家，憩室炎引起的结肠穿孔多见于右半结肠，而在西方国家，则多见于降结肠及乙状结肠[13]。本组病例3为乙状结肠阴道瘘患者，肠镜提示结肠多发憩室，该患者因乙状结肠憩室慢性穿孔并内瘘形成，故肠内容物未直接进入腹腔，因此症状相对较轻，导致病程迁延，治疗上予以保守治疗，经治后好转出院，3月后复查排粪造影未见明显内瘘，近期随访患者恢复良好，无阴道分泌物，消化功能基本正常。
⑤结肠缺血性疾病导致的穿孔，根据缺血原因进行选择，白塞病（BD）首选保守治疗，然后再行确定性治疗
临床上结肠缺血一般有两种原因，包括静脉血栓形成及动脉栓塞，如肠道出现血运问题，易致肠壁出现缺血坏死，肠系膜缺血导致急性腹痛，多数可为剧烈腹痛，然而腹痛于临床较为多见，无明显特异性，容易导致诊断不明、治疗延误进而形成肠壁缺血性穿孔[14]；临床上较为少见病因包括肠白塞病、放射治疗、糖皮质激素、药物（非甾体抗炎药）等原因。白塞病（BD）是一种病因未明的以细小血管炎为病理基础的慢性进行性多发性多系统性疾病，其典型症状为口腔溃疡、外阴溃疡及眼炎[15]。当病变累及消化系统时称为肠型白塞病（IBD），临床上较为少见。本组病例5为肠白塞患者合并肝脓肿、腹壁窦道形成、回盲部穿孔，后经MDT讨论后予以肝脓肿穿刺引流、全肠外营养支持、抗感染、激素治疗后好转出院，出院后继续予以激素治疗维持病情，近期随访患者恢复良好。
总之，非外伤性结肠穿孔起病凶险、病情变化快、预后差，早期诊断、选用适当的治疗方案是取得良好疗效的基础；穿孔部位位于后腹膜，腹腔内感染不是很重时，可以先行保守治疗，然后根据病因进一步治疗；穿孔位置在腹腔内，如果炎症较为局限，也可以在密切观察下先行保守治疗，如果感染已经弥散，在进行适当的术前处理情况下及时进行剖腹探查手术；如果是肿瘤引起的穿孔，在进行积极术前准备情况下及时进行手术治疗。
参考文献：(略)