中国妇产医学正在迅速发展，与国际接轨将成为必然趋势，医学虽无国界，但对于绝大多数临床医生来说，阅读国外的教科书是系统了解国际妇产医学进展的最佳途径，并且我国正处于临床医学从经验医学向循证医学过渡的阶段，研读国际权威的医学著作本就有助于加快进入新阶段的步伐。
“约翰·霍普金斯医院”一直是全球医学生和医生心目中的“圣地”，被誉为现代医学教育的发源地，它开创的学术型医疗模式至今仍是世界大多数医疗机构的人才培养模型，自1889年在美国马里兰州巴尔的摩市成立以来，已经有130年的历史，至今依然被世界仰望。
今天给大家推荐的《约翰·霍普金斯妇产科手册》翻译版由郎景和院士、邱琳医生主译。
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01 第一部分产科- 妊娠合并糖尿病（DM）
♦分类
• 1型
。胰岛素敏感。
。有严重低血糖或糖尿病酮症酸中毒（DKA）病史。
。妊娠时有低血糖或DKA风险。
。胰岛素依赖型。
•2型
。胰岛素抵抗。
。除儿童外可发生于任何年龄。
。通常在妊娠时需要胰岛素治疗。
。有存在高渗昏迷的风险。
♦胎儿畸形
•妊娠早期随糖化血红蛋白（HbAlc）增加畸形风险增加（表1-32）
HbAlc 应小于 6.0% 〜6.5%。
•畸形种类：心血管系统、肾脏、神经管。右心室双流出道、动脉干、尾部退化综合征发生率较正常高。骶骨发育不全、尾部退化综合征风险为一般人群的500倍。
♦妊娠前糖尿病或妊娠20周之前诊断妊娠期糖尿病的管理。
•实验室：HbAlc ；甲状腺功能检测（TFT） （40% 1型糖尿病存在甲状腺功能异常）。
•眼科检查，心电图检查。
24h尿蛋白定量及肌酐清除率（需要血肌酐水平）或者白蛋白/肌酐比值。
•超声：妊娠18〜20周核对预产期、评估胎儿解剖结构，妊娠 28〜30周及36周评估视胎儿生长情况。
•22周左右进行胎儿超声心动图检查。
2.妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）
♦定义：妊娠期首次发现的糖类不耐受导致的高血糖。
♦分类
A1型：可饮食控制。
A2型:需要药物治疗。
•GDM发生于6%〜7%的妊娠妇女（发生率取决于调查人群及应用的诊断方法）。
•20%〜50%于5〜10年发展成为糖尿病，33%〜50%下次妊娠复发GDM。
Meta分析：如果诊断了 GDM,发展成2型糖尿病的风险为7.4 倍。
•轻度GDM的治疗应关注减少先兆子痫发生率，减少妊娠期高 血压和减少胎儿过度生长、肩难产和剖宫产发生。
GDM的筛查和诊断
早期妊娠，以下情况可诊断糖尿病。
•快速血糖≥ 126mg/dl。
•或 HbAlc ≥ 6.5%。
•或随机血糖≥ 200mg/dl（应有确认检测）。
如果GDM在妊娠20周之前诊断，咨询和管理应与2型糖尿病一致。
目前，推荐2步法。
50g 葡萄糖筛查试验（glucose challenge test, GCT）
。24〜28周筛查。
。禁食或进食情况均可以进行（但空腹检测更准确）。
。诊断阈值为130〜140mg/dl。敏感度和特异度因不同研究而存在差异，低阈值更敏感，但是有更多假阳性发生。由于没有明确证据支持阈值，ACOG 推荐一致的阈值（130mg/dl、135mg/dl、140mg/dl）如果筛查阳性（依据不同的阈值），接下来进行3h葡萄糖耐量试验（glucose tolerance test, GTT）。
诊断试验:3h GTT （100g）。
•理想状态下，应在3d丰富碳水化合物饮食（〉150g/d）、禁食 8h后检查。
GDM诊断标准如表1-33所示。
GDM高危患者初次产前检查进行早期GCT检查。
•GDM病史，BMI≥ 30kg/m2, > 4000g胎儿分娩史，家族史, 既往诊断多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)。
•如果血糖筛查正常，妊娠24〜28周重复筛查。
•如果GCT异常，进行3hGTT。
•如果GTT正常,妊娠24〜28周重复进行GTT。
糖尿病及妊娠期糖尿病的管理
•营养咨询，三餐及加餐控制糖类摄入。
•每日自行监测血糖4〜5次[空腹、餐后lh或2h,快速测血糖(D-Sticks) 士 睡前(QHS)]。
•妊娠前控制不佳的糖尿病：空腹、餐前及QHS直至血糖控制有所改进。之后变为空腹及餐后血糖监测。最多可每日测血糖8次(空腹、餐前、餐后、QHS)。
•如果1年控制不佳或感染住院的DM患者:空腹、餐前、餐后、QHS测血糖。
• 1型糖尿病,特别是依赖胰岛素泵的患者,每日应测血糖7〜10 次，即使住院也应采用。
•住院患者的胰岛素用量。
。每天进行调节。
。如果需要餐前或QHS应用矫正大剂量胰岛素(门冬胰岛素或 赖脯胰岛素)。
。除非血糖高于180mg/dl,否则应避免餐后应用矫正大剂量胰岛素。
合适的血糖控制目标
空腹：60 - 90 或 95mg/dl。
餐前:60 〜100mg/dl。
餐后 lh : < 140mg/dl。
餐后 2h : < 120mg/dl。
睡前:< 120mg/dl。
晨2 ：00 〜6 ：00 ：60 〜120mg/dl。
注意事项
•尽量避免因控制血糖而住院，患者通常在家饮食更合理且活动更多。
•咳嗽时避免应用常规的惠菲宁（Robitussin）,因为其以糖浆作为载体，使用无糖的Robitussin或苯佐那酯。
•特布他林和激素类药物应用于糖尿病患者可能会引起高血糖 （有些时候导致严重高血糖）。
•低血糖的处理：应用胰岛素的患者可以肌内注射Img胰高血糖素并有受过训练的人进行陪伴，随时携带含糖类食物。
•通常
。10g糖升高血糖30mg/dlo
。1U短效胰岛素降血糖30mg/dlo
•产前检测和分娩时机（表1-34）。
•如果胎儿体重〉4500g应考虑剖宫产以避免臂丛神经损伤。
6.糖尿病的药物管理
♦口服降糖药：饮食控制失败时可选择药物治疗。
•格列本脲（优降糖）
。第二代磺酰脲类，刺激有功能的胰岛β细胞，增加胰岛素释放。
。起始剂量：通常睡前2.5mg或2.5mg每日2次。
。最大剂量为每 20mg,最低接受剂量为l.25mg。
。副作用：低血糖、恶心、胃灼热、过敏性皮肤反应。
。GDM空腹血糖〉110mg/dl时效果欠佳。
•二甲双胍（妊娠期应用安全）
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02 第二部分妇科-异常子宫出血
异常子宫出血分类如图2-6所示。
1.定义
•正常月经：通常为21〜35d,持续2〜7d。
•异常子宫出血(abnormal uterine bleeding, AUB)
。周期＜ 21d或>35d,出血时间>8〜10d。
。经血量>80ml/周期或主观感觉月经过多；一些资料认为一天湿透6片卫生巾或卫生棉条为异常。
未妊娠的育龄期女性异常子宫出血的PALM-COEIN分类，此分类系统得到国际妇产科组织的认可，用AUB与描述出血形式的描述性词汇相匹配（HMB或IMB）,或具体的相应字母，抑或是以上两种来 描述其病因
引自 ACOG, Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Practice Bulletin No. 128, July 2012; also see ACOG Committee Opinion No. 557. Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive- aged women. Obstet Gynecol, 2013, 121: 891-896.
。经间期出血。
2.诊断
♦病史
•询问之前的月经方式和最近的月经方式。
•了解内分泌情况。
•筛查出血异常（高达20%的月经增多的患者出现）。
•用药（抗凝药、性激素类药物）及中药制剂。
♦物理检查
•身高、体重、BMI（肥胖与排卵异常有关）。
•雄激素过量的临床表现（多毛、粉刺），胰岛素抵抗的表现（黑棘皮症）。
•甲状腺增大/结节。
•支持泌乳素瘤的发现：视野缺损、乳头溢液。
•盆腔检查：宫颈/阴道病变检查，是否存在盆腔包块或压痛, 子宫大小。
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书籍亮点
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原著由11位约翰·霍普金斯医院的妇产科专家结合多年临床经验
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编写以条目的形式简明阐述了产科、妇科、妇科肿瘤、生殖内分泌和不孕、妇科泌尿领域的临床必备知识
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涵盖临床要点、推荐诊断标准、鉴别诊断、治疗建议、适应证、禁忌证、并发症及处理、随访和预防
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配有120余幅图片和130余个表格，图文并茂，内容精练实用，适于各级妇产科医师、实习医师阅读参考
主译介绍
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郎景和，吉林人，1964年毕业于白求恩医科大学，之后在中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院工作至今。现为中国工程院院士，北京协和医院妇产科名誉主任、教授、博士生导师，中华医学会常务理事、妇产科分会主任委员，《中华妇产科杂志》总编辑，中国医师协会妇产科分会会长，并受聘多所大学的名誉教授和客座教授，欧亚科学院院士，亚太地区妇科内镜协会（APAGE）主席，欧洲妇科内镜协会（EAGE）常务理事，美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）常务理事，美国妇产科学院（ACOG）荣誉院士，英国皇家妇产科学院（RCOG）荣誉院士，法国国家妇产科学院（CNGOF）荣誉院士等。
从事妇产科医疗、教学、科研50余年，临床经验丰富，技术全面。发表学术论文600余篇，主编（译）著作30部，个人专著20部。对子宫内膜异位症发病机制进行研究，提出“在位内膜决定论”和“源头治疗说”；关于卵巢癌淋巴转移的研究及对妇科内镜手术、子宫颈癌防治、女性盆底障碍性疾病的诊治及基础研究均有突出贡献。获国家科技进步奖、卫生部、教育部、中华科技进步奖、华夏奖及北京科技奖等12项，并荣获2004年度何梁何利科技进步奖、2005年北京市劳动模范、全国五一劳动奖章、全国高校教学名师及北京协和医学院杰出终身教授等荣誉称号。
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