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激素治疗方案如何调整？色素沉着如何防脱失？看完这篇就学会了！
撰文 | 王大宝
白癜风作为最常见的色素脱失症之一，全球约有1%人口正深受其扰，患病群体无明显年龄、性别、种族偏向。
2023年EADV会议上来自英国Birmingham大学的Viktoria Eleftheriadou教授围绕白癜风的治疗进展做专题演讲，分享国际上已有证据支持的、可靠的白癜风治疗手段，并汇总白癜风前沿的临床研究。
在“皮科专家带你看EADV 2023”的系列直播中，医学界皮肤频道特别邀请南京医科大学第一附属医院鲁严教授结合自身临床经验对该主题讲座进行讲解。
图1.鲁严教授正在讲解
白癜风与社会心理学
据统计，50%的白癜风患者发病年龄在20岁之前，其主要临床特征是肤色斑片状脱失，而色素脱失分布方式大致为两种：非节段性和节段性。 这种发病特征常常会影响白癜风患者的心理状态，2021年一篇综述 [1] 总结了白癜风患者的社会心理合并症：抑郁症、人际关系困难、行为障碍、酒精依赖或滥用、情绪障碍、认知障碍、自杀倾向、述情障碍、焦虑相关疾病、愤怒、睡眠障碍、性功能障碍、适应障碍、自我意识、躯体形式障碍、疾病污名化等。 这些社会心理合并症反过来影响患者早期治疗的积极性，一项英国全国回顾性纵向研究发现 [2] ： ① 自2010年开始统计，直至2019年时，85%已确诊的白癜风患者无相关治疗记录； ② 白癜风患者首次治疗的中位时间是诊断后34个月，最常接受的治疗为局部使用和口服皮质类固醇，以及局部使用钙调神经磷酸酶*制剂抑**； ③ 确诊为白癜风一年后，约16.7%的患者接受了抗抑郁和/或抗焦虑治疗。
通过上述数据，我们可以看到白癜风治疗有别于其他疾病，这种由疾病造成的的心理疾病、社交困扰会反作用于患者自身，治疗意愿消极或者依从性差导致患者延误治疗时机，甚至致使白癜风病情加重。因此，有效的治疗方式可以调动患者治疗积极性，下面就将进入本场讲座的重点——白癜风的系统治疗。
白癜风的系统治疗
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治疗目标与治疗决策工具
首先，应明确白癜风的治疗目标，此处Viktoria教授和鲁严教授均强调个体化治疗，包括患者的年龄、皮肤类型、疾病严重程度、疾病活动度及疾病对生活质量的影响等。 白癜风影响着患者的方方面面，鲁严教授指出其中对患者最主要的影响为肤色改变，这对于不同患者群体而言带来的生活影响不同，比如老年患者群体可能受肤色改变影响较小，并且更加顾虑激素治疗带来的风险，因此患者自身治疗意愿强烈程度将影响用药方案，白癜风的系统诊治需要医患双方共同参与制定。 2021年一项研究 [3] 提供了为促进医生和患者之间的联合医疗决策而开发了共享决策工具，包括以下7个方面： 表1.七个决策工具
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指南与专家共识治疗意见
▌ 2.1 英国皮肤科医生协会指南的建议 2021年英国皮肤科医师协会发布了一篇关于白癜风管理的指南，该指南Viktoria教授作为指南的第一作者重点讲述了二线治疗与系统治疗 [4] 。 ➤ 二线治疗
- 全身或局部窄谱紫外线（NB-UVB）照射治疗+/-局部皮质类固醇或钙调神经磷酸酶*制剂抑**。
- 对于快速进展期白癜风，考虑口服倍他米松0.1mg/kg，每周两次，连续两天，持续3个月；然后以1mg/月的速度逐渐减量，并与NB-UVB联合使用3个月。
图2. NB-UVB照射治疗示意图（Viktoria教授提供） ➤ 系统治疗
- R17（↑） 在仔细考虑风险和收益后，口服倍他米松0.1mg/kg，每周两次，连续两天，持续3个月；然后以1mg/月的速度逐渐减量，并与NB-UVB联合使用3个月（参见R18和表2了解快速进展期白癜风的定义）。
- R18（GPP） 如果没有倍他米松，可以考虑在快速进展期白癜风患者中使用等效剂量的替代口服皮质类固醇。
- R19（↓↓） 不要因存在恶性肿瘤风险而向白癜风患者提供硫唑嘌呤与PUVA（或NB-UVB）联合治疗。
- Θ没有足够的证据推荐任何目前可用的系统治疗作为患有稳定期白癜风患者的单一疗法。然而，有一些证据表明它们与其他治疗方法联合可用于快速进展期白癜风（参见R17和R18，以及表2快速进展期白癜风的定义）。
- Θ尽管有个案报道，没有足够的循证医学证据推荐米诺环素、甲氨蝶呤或托法替布用于白癜风患者。
鲁严教授指出，稳定期白癜风的定义尚未统一，部分国家将评估时间定义在“过去3个月”或者“过去6个月”，并且难以准确判断患者处于疾病哪个阶段，这是因为患者全身各处病变常常处于不同的阶段，有的皮肤白斑处于进展期，有的已进入复色期。 ▌ 2.2 全球专家共识的建议 2023年9月，关于白癜风诊断和治疗的全球专家建议给予具体用药建议。
鲁严教授补充讲解，国内治疗快速进展期白癜风的激素方案：强的松15mg/d，评估疾病缓解时可以减量至一周2次。 关于药物治疗，鲁严教授强调了以下几点：
1. OMP治疗时间应足量足程，不能因观察到临床症状缓解而随意停药；
2. 未合并消化道溃疡、骨质疏松等及疾病的患者，不必担心长期OMP治疗而产生激素副作用，因为激素使用总量并不大；
3. 既往有个例报道使用甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤和米诺环素治疗进行性白癜风，但尚无强有力的证据证明其疗效和安全性；此外，目前尚无推荐用于白癜风的生物制剂（例如抗TNF-α或抗IL-17）。
白癜风的新型药物疗法
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专家简介
鲁严 教授
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主任医师、教授、博士生导师、博士后合作导师
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江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）皮肤科主任
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南京医科大学皮肤病与性病学临床医学研究院副院长
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亚洲色素细胞研究会ASPCR理事
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中国医师协会皮肤科分会常务委员
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中国医师协会皮肤科分会色素病学组副组长
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中国医师协会皮肤科分会毕业后教育专家委员会委员
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中国康复医学会皮肤病康复专业委员会第二届委员会副主任委员
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中华医学会皮肤性病学分会委员
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中华医学会皮肤科分会免疫学组委员
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中华医学会变态反应学会食物与药物过敏学组委员
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江苏省皮肤科医疗质量控制中心主任委员
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江苏省医学会皮肤性病学分会主任委员
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江苏省医师协会皮肤科分会候任会长
参考文献：
[1] Ezzedine K， Eleftheriadou V， Jones H， et al. Psychosocial Effects of Vitiligo：A Systematic Literature Review. Am J Clin Dermatol. 2021；22（6）：757-774. doi：10.1007/s40257-021-00631-6
[2] B ritish Journal o f Dermatology， Volume 188， Issue Supplement_4， June 2023， ljad113.061， https：//doi.org/10.1093/bjd/ljad113.061
[3] Shourick J， Ahmed M， Seneschal J， et al. Development of a shared decision-making tool i n vitiligo：an international study [published correction appears in Br J Dermatol. 2022 Jan；186（1）：200]. Br J Dermatol. 2021；185（4）：787-796.
[4] V. Eleftheriadou， R. Atkar， J. Batchelor， B. McDonald， L. Novakovic， J.V. Patel， J. Ravenscroft， E. Rush， D. Shah， R. Shah， L. Shaw， A.R. Thompson， M. Hashme， L.S. Exton， M.F. Mohd Mustapa， L. Manounah， the British Association of Dermatologists’ Clinical Standards Unit， British Association of Dermatologists guidelines for the management of people with vitiligo 2021， British Journal of Dermatology， Volume 186， Issue 1， 1 January 2022， Pages 18–29， https：//doi.org/10.1111/bjd.20596
[5] https：//investor.incyte.com/news-releases/news-release-details/incyte-announces-data-phase-2b-study-evaluating-povorcitinib
[6] Ezzedine K， Peeva E， Yamaguchi Y， et al. Efficacy and safety of oral ritlecitinib for the treatment of active nonsegmental vitiligo：A randomized phase 2b clinical trial [published correction appears in J Am Acad Dermatol. 2023 Sep;89（3）：639]. J Am Acad Dermatol. 2023;88（2）：395-403. doi：10.1016/j.jaad.2022.11.005
[7] https：//s3.eu-central-1.amazonaws.com/m-anage.com.storage.eadv/abstracts_congress2023/35309.pdf
[8] Bergqvis t C， Ezzedine K. Vitiligo：A focus on pathogenesis and its therapeutic implications. J Dermatol. 2021;48（3）：252-270. doi：10.1111/1346-8138.15743
[9] R ichmond JM， Strassner JP， Zapata L Jr， Garg M， Riding RL， Refat MA， Fan X， Azzolino V， Tovar-Garza A， Tsurushita N， Pandya AG， Tso JY， Harris JE. Antibody blockade of IL-15 signaling has the potential to durably reverse vitiligo. Sci Transl Med. 2018 Jul 18;10（450）：eaam7710. doi：10.1126/scitranslmed.aam7710. PMID：30021889; PMCID：PMC6495055.
[10] Cavalié M， Ezzedine K， Fontas E， et al. Maintenance therapy of adult vitiligo with 0.1% tacrolimus ointment：a randomized， double blind， placebo-controlled study. J Invest Dermatol. 2015;135（4）：970-974. doi：10.1038/jid.2014.527
本文审核丨 鲁严教授
责任编辑丨刘思思
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