淋巴结清扫和辅助化疗对生存的影响：一项针对临床早期卵巢癌患者的全国性队列研究
简介： 旨在确定淋巴结清扫和化疗对早期上皮性卵巢癌（EOC）患者生存的影响。
方法： 纳入 2000 年至 2012 年间所有国际妇产科联合会 (FIGO) I-IIA 期和 IIIA1 期 EOC 荷兰患者。有关年龄、分期、肿瘤分级、组织学亚型、医院类型、淋巴结清扫、辅助化疗和生存率的数据均从荷兰癌症登记处提取。
结果： 在 3658 名患者中，1813 名（49.6%）接受了淋巴结切除。在校正分期、肿瘤分级、组织学和年龄后，接受淋巴结清扫的患者（包括有淋巴结转移的患者）的相对生存率显着优于未接受淋巴结清扫的患者（分别为 89% 和 82%；相对超额风险）。 RER]，0.64；95% 置信区间 [CI]：0.52-0.78）。切除的淋巴结数量与总生存率（排除淋巴结转移患者后）呈正相关。在切除了 ≥10 个淋巴结的 I-IIA 期 EOC 患者中，接受化疗的患者与未接受化疗的患者的相对生存率没有差异（RER，0.51；95% CI：0.15-1.64）。
结论： 充分清扫至少 10 个、但最好≥20 个淋巴结应成为早期 EOC 分期的标准程序。 充分的淋巴结清扫后的辅助化疗似乎并不能提高相对生存率。
讨论： 据我们所知，这是临床早期 EOC 的最大队列研究，旨在研究淋巴结清扫和化疗对生存的影响。我们发现，在分期过程中接受淋巴结清扫的临床早期 EOC 患者比未接受淋巴结清扫的患者具有更好的相对生存率，即使包括淋巴结转移的患者也是如此。对于那些切除了 10 个或更多淋巴结的患者，辅助化疗并不能改善相对生存率。
在早期 EOC 中，FIGO 建议进行完整的主动脉旁和盆腔淋巴结切除术。在目前的队列研究中，只有 50% 的患者接受了淋巴结清扫，尽管这一比例从 2000 年的 26% 提高到 2012 年的 67%。此外，在研究期间切除 10 个或更多淋巴结的患者比例也有所增加（从 2.3% 增至 47.6%）。这些数字与全球报道的淋巴结分期发生率一致，该发生率在 10% 到 30% 之间变化。
对于临床医生不遵守FIGO建议的原因有多种解释：他们可能无法切除淋巴结，或者他们可能决定进行辅助化疗，而不管淋巴结状态如何。此外，患者可能会拒绝辅助化疗，或者他们可能不适合接受化疗。
我们发现随着时间的推移，淋巴结清扫的数量不断增加，这表明提高对淋巴结清扫技术（和重要性）的了解将有助于更好地遵守指南并提高生存率。
总体而言，6.3% 接受淋巴结清扫的患者发现转移。与其他研究报告的百分比相比，这一百分比较低。对临床早期 EOC 淋巴结转移的回顾表明，其发生率从 6.1% 到 29.6%（平均 14.2%）不等。
令人惊讶的是，我们发现淋巴结转移在切除少于 10 个淋巴结的患者中比切除 10 个或更多淋巴结的患者更常见（分别为 9.1% 和 5.2%）。对此的可能解释是，在许多患者中，当检测到转移时，淋巴结清扫术就停止了。这与以下观察结果相符：在切除少于 10 个淋巴结的患者中，大部分病例 (55%) 的所有淋巴结都是病理性的。因此，并非所有切除淋巴结少于 10 个的患者都可以被认为是不完全分期。
FIFAO IIIA1 期患者的 5 年总生存率为 78%。与其他晚期患者相比，这种优越的生存率与之前的报告一致。充分淋巴结分期所需的最少淋巴结数量仍存在争议。在这里，我们发现总体生存率的提高与切除的淋巴结数量一致。其他人也观察到了这种相关性，并且可能基于阶段迁移，即具有（隐匿性）淋巴结转移的患者进展为晚期疾病。切除 20-29 个淋巴结的患者和切除≥30 个淋巴结的患者的生存率没有差异。超过一定数量的淋巴结，识别淋巴结转移的可能性可能较小。因此，对至少 10 个、最好是 20 个或更多淋巴结进行充分清扫应该是早期 EOC 分期的标准程序。
我们发现辅助化疗显着提高了未进行淋巴结分期的患者的相对生存率。这与 Cochrane 综述关于辅助化疗的荟萃分析一致。该综述包括对接受完整分期手术加或减化疗的患者进行亚组分析；结果显示总体 5 年生存率没有差异（风险比，1.22；95% CI：0.63-2.37）。然而，亚组分析仅基于每组 117 名患者，主要是因为大量患者的分期不完整 同样，一项针对 721 名患者的回顾性研究表明，对完全分期患者进行辅助化疗并不能提高生存率。
在本研究中，我们发现切除10个或更多淋巴结但未接受辅助化疗的患者的相对生存率明显优于未切除淋巴结但接受辅助化疗的患者。在校正年龄、分化等级、亚型组织学和分期后，这一结果仍然成立。这与ACTION试验成熟数据的分析相符，这些结果可以解释为支持淋巴结清扫治疗作用的证据。然而，由于我们将淋巴结转移的患者排除在接受淋巴结清扫术的患者组之外，因此生存获益可能可以通过分期迁移来解释。
建议对选择性的高危患者组进行适当的分期手术后考虑进行辅助化疗。 后一种假设基于回顾性研究中对高危患者的分析，以及根据晚期 EOC 患者的经验推断。在 ACTION 试验中，对高危患者（定义为 2-3 级 IA-IB 期、所有 IC 和 IIA 期以及所有透明细胞癌患者）进行了亚组分析，其中考虑了分期的完整性考虑到在完全分期的患者中，接受辅助化疗（n = 76）和未接受辅助化疗（n = 75）的患者之间没有观察到生存率差异。我们还发现，在分期过程中切除 10 个或更多淋巴结的高危患者（定义为肿瘤 3 级和/或FIGO 分期 IC 和 IIA 和/或透明细胞组织学）并不能从辅助化疗中受益（241 例接受辅助化疗，116 例未接受辅助化疗）。
为了分析医院之间的治疗差异，我们检查了不同类型医院的淋巴结清扫频率。综合医院进行淋巴结清扫的频率低于专科医院。这些数据与其他研究的数据一致，可能与缺乏手术技能有关。这项研究的优势在于检查的患者数量众多（n = 3658），而且它是基于全国范围的分析。一项全国性的分析排除了不同地区、甚至在一个国家内不同治疗习惯的影响。
主要限制是回顾性设计。首先，我们没有有关患者特征（例如合并症）的信息，这些特征可能会影响有关淋巴结清扫范围或是否进行辅助化疗的决策。其次，394 名患者的淋巴结切除数量数据缺失。此外，切除淋巴结的位置尚不清楚。第三，没有关于分期程序其他方面的信息，例如大网膜切除术、腹膜活检和残留肿瘤的检查质量。对于明显的早期 EOC，除了仔细检查外，随机腹膜活检和大网膜切除术的诊断价值不大。然而，进行这些活组织检查是实际进行检查和触诊的良好保证。对于淋巴结被切除的患者，可能需要对腹腔进行更彻底的检查。第四，我们没有进行集中的病理学审查。这也可能影响我们的结果
结论
这项全国性队列研究表明，作为早期 EOC 分期程序的一部分，切除淋巴结有助于提高相对生存率。 切除的淋巴结越多，总体生存率就越高。完全分期患者的辅助化疗并不能改善相对生存率，即使是高危患者也是如此。
The impact of lymph node dissection and adjuvant chemotherapy on survival: A nationwide cohort study of patients with clinical early-stage ovarian cancer - PubMed