全面“二孩”政策实施前后，我国经产妇占比发生显著变化，由2015年的45.9%上升至2016年的51.3%，再升至2017年的58.5%。既往若干年我国剖宫产率居高不下，且高龄孕产妇比例增加。
同时随着年龄的增加，子宫肌瘤剔除术等由于妇科疾患造成的瘢痕子宫也日趋增多。而瘢痕子宫再次妊娠所致的并发症和合并症严重威胁着母儿健康。
何为瘢痕子宫
瘢痕子宫是指当子宫内膜、肌层和浆膜子宫壁全层，或仅有子宫肌层和（或）浆膜层，或因子宫内膜和（或）肌层因各种原因造成创伤，日后形成瘢痕者。不能简单地认为剖宫产、较大的子宫肌瘤剔除术、明显的子宫切开等日后形成的瘢痕才是瘢痕子宫。
造成瘢痕子宫的原因
造成瘢痕子宫的原因包括：剖宫产手术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术、宫角/输卵管间质部妊娠、人工流产、子宫穿孔等。
瘢痕子宫对母儿的不良影响
瘢痕子宫由于破坏了子宫本身解剖的完整性，因此，再次妊娠时子宫发生破裂的风险随之增加，直接威胁母儿生命。
母体并发症包括：剖宫产瘢痕妊娠（CSP）/剖宫产子宫瘢痕憩室（CSD）、胎盘植入、子宫破裂、产前产后出血/弥散性血管内凝血；
胎儿/新生儿/婴儿并发症包括：稽留流产、胎停、胎死宫内、IUGR、出生缺陷、早产、新生儿窒息、新生儿感染、围产儿预后不良。
剖宫产术后再次妊娠的最佳时机
瘢痕修复在术后42天左右完成，瘢痕成熟在术后3~6个月完成，而愈合的第三阶段可能需要更长的时间，一般认为术后2~3年是瘢痕肌肉化的最佳时间，也就是说这个阶段子宫瘢痕的的抗拉能力是最好的。
而此后子宫瘢痕肌肉化的程度又会逐渐变差、退化，瘢痕组织失去弹性。所以剖宫产术后2~3年是再次妊娠的最佳时机。
CSD手术治疗适应证
宫腔镜手术：适用于子宫前壁下段肌层厚度≥3 mm的CSD患者，生育间隔需3~6个月；
腹腔镜手术：适用于子宫前壁下段肌层厚度＜3 mm且有再生育要求的患者：生育间隔需2~4年，对折缝合3~6个月（小样本数据）；
阴式手术：是治疗CSD有效的微创方法，其改善CSD异常子宫出血的总体有效率约为90%，生育间隔需2~4年；
开腹手术：对于盆腹腔粘连重、CSD憩室较大的患者有一定的应用价值，生育间隔需2~4年。
前次剖宫产后经阴道试产适应证
1.孕妇无阴道分娩禁忌证；
2.前次剖宫产非古典式或T形切口，B超子宫下段切口延续性好，无缺损；
3.仅有一次子宫下段横切口剖宫产史;
4.前次剖宫产距此次分娩间隔2年以上，前次剖宫产指征在此次妊娠中已不存在；
5.无子宫破裂史；
6.孕妇年龄＜35岁，胎儿体质量估计＜3500 g；
7.医院有足够的条件开展急诊手术；
8.孕妇充分了解经阴道试产的优点及风险，坚决要求试产，并谅解一切因试产导致的风险。
子宫肌瘤剔除术后再次妊娠分娩方式
子宫肌瘤剔除术后的妇女妊娠后可发生宫缩乏力致产程延长、产后出血和子宫破裂等风险，但此类瘢痕子宫并非剖宫产的绝对指征，对于肌瘤直径大于6 cm、剔除过程中穿透子宫内膜的瘢痕子宫应放宽剖宫产指征。
瘢痕子宫再生育孕期管理注意事项
1.掌握好再次妊娠的时机。剖宫产术后2～3年子宫切口疤痕肌肉化程度达到最佳状态，因此应安全避孕至少2年；子宫肌瘤剔除术若术中进入子宫腔者也应避孕2年。
2.孕前应由医生评估子宫瘢痕状态，及时发现子宫憩室的存在，必要时孕前给予手术修补。
3.孕早期应注意检查妊娠囊与瘢痕关系，而瘢痕妊娠一经诊断，建议立即终止妊娠。
4.重视产前检查，妊娠晚期要适当增加产检的次数。要防止腹部受挤压，如果有腹痛等现象（包括轻微腹痛）应及时求医。
5.应提前两周住院待产，由产科医生决定分娩方式。
胎盘前置状态伴植入处理原则
选择继续妊娠者：应严密监测是否浸润盆腔周围血管、膀胱等盆腔周围脏器以及胎儿发育情况，以防发生胎死宫内、子宫破裂等；
选择终止妊娠者：终止妊娠方法包括，剖宫取胎术、子宫局部病灶切除及修补术、依沙吖啶羊膜腔内注射引产术、米非司酮配伍前列腺素引产术。
瘢痕子宫终止妊娠的时机
1. 前次剖宫产为子宫下段横切口且愈合好，为减少新生儿并发症，39周前后终止妊娠；
2. 前次剖宫产为古典式切口，或横切口有撕裂或感染，为减少子宫破裂风险，37周左右终止妊娠；
3. 对于存在凶险性前置胎盘者应在妊娠34~37周后择期分娩；胎盘植入多在34周分娩，无出血、胎膜早破、宫缩可至36周分娩；
4. 对于子宫肌瘤剔除术后、腺肌症挖出术后等应结合肌瘤侵及肌层深度、是否穿透宫腔、缝合技术等综合评估终止妊娠时期。
来源：公众号 | 全科学苑
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